Linee guida tonsillectomia

Linee Guida e Tonsilliti ricorrenti

Gli AA. delle LG italiane formulano la seguente premessa (pagg. 23 e 24):

“Tonsillite ricorrente…

I criteri originari di definizione delle infezioni tonsillari gravi, sulla base dei quali stabilire l’indicazione alla tonsillectomia, sono quelli proposti da Paradise nel 1984.⁸¹ In seguito la linea guida prodotta dal SIGN nel 1999 ha formulato raccomandazioni più aggiornate,⁸² che sono state recepite dal documento di indirizzo PNLG.

I criteri suddetti possono essere adattati al quadro clinico complessivo dei pazienti che presentano complicanze o comorbosità”.⁸³

Sulla base dei presupposti riferiti gli AA. delle LG prospettano le “Raccomandazioni” seguenti(pag. 24):

“A fronte delle prove disponibili e considerando la tendenza della tonsillite ricorrente a migliorare nel tempo, si raccomanda di limitare le indicazioni alla tonsillectomia ai soli casi di tonsillite ricorrente di comprovata gravità che soddisfino, sia per i bambini sia per gli adulti, tutti i seguenti criteri:

- cinque o più episodi di tonsillite per anno;

- episodi invalidanti e tali da impedire le normali attività;

- sintomi perduranti per almeno un anno.

E’ necessario un ulteriore periodo di osservazione di almeno sei mesi per valutare l’andamento della sintomatologia, utilizzando un diario clinico.

Nei casi di minore gravità che non soddisfino i criteri suddetti e che rispondano all’antibioticoterapia si raccomanda l’osservazione vigile sconsigliando il ricorso all’intervento (II/A).

La “Raccomandazione” ha una evidente “Forza” elevata (A); invece non è chiaro, e dovrebbe esserlo, quale parte della “Raccomandazione”, tanto articolata, sia supportata da “Prove” scientifiche di “Livello II”.

In proposito va rilevato quanto segue:

• Gli Autori per stabilire l’indicazione alla tonsillectomia nell’infanzia fanno riferimento: a) alla pubblicazione di Paradise e Coll., che risale a 24 anni addietro e che quindi non rientra nel range, che i Relatori stessi si sono prefissati (anche se sulla validità delle ricerche e delle tesi sostenute in questo lavoro, in relazione alle problematiche trattate nelle LG, noi abbiamo formulato, nello studio multicentrico già citato, molte riserve) ; b) alle LG Scozzesi (SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network) , che anch’esse fanno riferimento al lavoro di Paradise  e a due altre ricerche precedenti il 1972.
• Nelle SIGN alla “Forza delle Raccomandazioni”, relative alle indicazioni della tonsillectomia in funzione del numero degli episodi febbrili, è stato riconosciuto il grado più basso, cioè “C”; la sua evidence deriva da relazione di comitati di esperti o da opinioni e/o da esperienze cliniche autorevoli. Va sottolineato che una tale valutazione “ Indicate an absence of directly applicable clinical studies of good quality”; con ciò si documenta la scarsa attendibilità assegnata dagli estensori delle SIGN al lavoro di Paradise.
• Sono incomprensibili le ragioni in base alle quali gli Autori delle LG italiane classificano la raccomandazione, relativa al numero degli episodi febbrili, col grado più elevato di attendibilità, cioè “A”, pur essendo, essa, stata ricavata, per ammissione degli stessi Autori, dalle SIGN, che attribuiscono a tale raccomandazione un valore di attendibilità nettamente più basso!
• L’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery nel 2000 ha  pubblicato delle L.G. (Clinical Indicators Tonsillectomy, Adenoidectomy, Adenotonsillectomy ¹⁰) basate, per quanto riguarda il numero degli episodi febbrili in relazione all’indicazione chirurgica, su presupposti analoghi a quelli a cui fanno riferimento le SIGN del 1999, cioè, in sintesi, sull’opinione di comitati di esperti; esse sono state inspiegabilmente ignorate dai Relatori delle LG italiane.
•  Il numero minimo di tonsilliti, che giustifichi il trattamento chirurgico è:
  a) per Paradise e Coll. (1984): 7;

b) secondo le Scottish Intercollegiate Guidlines Network: 5;

c) a parere della American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery: 3.

• Il lavoro di Paradise e coll. del 1984 troverebbe conferma in una pubblicazione più recente, cioè del 2002. Nel primo lavoro gli AA. sostengono, come si è detto, che sia 7 il numero minimo di tonsilliti acute per attuare una tonsillectomia; nel secondo essi pervengono alla conclusione che nei pazienti con flogosi faringo-tonsillari recidivanti di numero uguale o inferiore a 4 nell’ultimo anno i risultati conseguiti con il trattamento chirurgico non differivano in confronto a quelli osservati nel gruppo di controllo, sottoposto solo a cure mediche, se necessarie. Noi contestiamo ad ambedue le ricerche i fatti seguenti:
          a) i criteri statistici adottati nelle indagini e, quindi, la correttezza dei risultati (cfr.: Motta G. e Coll.: “L’Adenotomsillectomia e l’Adenoidectomia in età pediatrica”, già citato);         

b) l’avere fatto riferimento, per la valutazione dei risultati del trattamento chirurgico, soltanto al numero degli episodi febbrili, senza tenere conto dei vantaggi ottenuti per gli altri sintomi che caratterizzano le infiammazioni tonsillari e le eventuali vegetazioni adenoidi ad esse associate (ostruzione respiratoria naso-faringea; flogosi auricolari).

Premesso ciò noi muoviamo alle LG, in relazione al problema relativo alle indicazioni della tonsillectomia in funzione della frequenza delle tonsilliti ricorrenti, le obiezioni seguenti:

1. 1.     Perché, avendo preso come riferimento il lavoro di Paradise e Coll. del 1984,  non si è adottato come numero di tonsilliti per l’indicazione di un trattamento chirurgico quello proposto da questi AA., cioè 7, e si è preferito quello suggerito da SIGN, cioè 5??
   Gli Autori delle L.G. italiane sostengono che la loro scelta è stata motivata dal fatto che le SIGN erano più aggiornate, essendo apparse nel 1999; ma in base a questo principio ancora più aggiornate sarebbero state le L.G. dell’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.
   In effetti gli Autori con questa scelta dimostrano di preferire i criteri suggeriti  dagli esperti anziché quelli basati su un solo studio randomizzato (quello di Paradise), smentendo così gli indirizzi adottati nella stesura del Documento da loro elaborato: si tratta di un fatto rilevante, che può essere giustificato solo ammettendo la inattendibilità dei risultati delle ricerche di Paradise e Coll.
2. 2.     Ci si chiede anche per quali ragioni si è preferita l’opinione degli esperti scozzesi anziché quella degli specialisti otorinolaringoiatri degli U.S.A., che fissavano in 3 episodi infiammatori tonsillari il numero minimo di tonsilliti accettabile per proporre il trattamento chirurgico: è evidente che questo documento smentisce platealmente le osservazioni della Scuola pediatrica di Pittsburgh!
3. 3.     Ed infine si resta perplessi per il fatto che gli AA. – facendo riferimento ad una ricerca retrospettiva multicentrica da me coordinata -  riconoscono l’importanza di una eventuale “comorbosità” ai fini dell’indicazione di eventuali interventi di (adeno)tonsillectomia (pag. 24: “I criteri suddetti possono essere adattati al quadro clinico complessivo dei pazienti che presentano complicanze o comorbosità^83”.), ma non formulano in proposito alcuna raccomandazione; anzi, ignorano totalmente la ricerca citata in relazione al problema relativo alla prescrizione dei trattamenti operatori nella patologia considerata.

In conclusione: la scelta  del numero delle flogosi acute tonsillari  che giustificano la tonsillectomia nelle L.G. italiane è stato scelto non sulla base di indagini cliniche randomizzate, ma tenendo conto dell’opinione di esperti; non esistono, infatti, pubblicazioni attuali (cioè comprese nel range prestabilito dagli stessi Relatori) in grado di assicurare a tale scelta il supporto di RCTs. Questa scelta e, principalmente, la “Forza” (“A”) della “Raccomandazione” che la supporta, appaiono assolutamente ingiustificate e, quindi, inattendibile, per la mancanza di prove scientifiche adeguate!

Come ingiustificato è anche l’avere ignorato nelle “Raccomandazioni” l’importanza di eventuali “comorbosità”, associate alle tonsilliti ricorrenti, ai fini dell’indicazione degli interventi studiati, malgrado i risultati riportati nel lavoro citato derivassero da  ricerche  condotte in Italia, che, quindi, riflettevano condizioni socio-ambientali e sanitarie del nostro Paese.