Linee guida tonsillectomia

Linee Guida e otite media acuta ricorrente e otite cronica secretiva

1. 1.     Vi è una premessa da fare: gli Autori delle LG tengono distinte l’Otite Media Acuta Ricorrente dall’Otite Cronica Secretiva; in effetti non di rado queste due forme cliniche si associano nello stesso paziente; citerò in proposito:

• Le Guidelines del 2004 dell’American Academy of Pediatric  ¹¹ (AAP) sulla diagnosi e sul trattamento dell’Otite Media Acuta (AOM) escludono le forme sostenute da Otiti Medie Effusive (OME): “Also excluded are children with… AOM with underlying chronic otitis media with effusion (OME)”.
• Le Guidelines dell’AAP sulle OME ¹²; in esse si afferma come i trattamenti chirurgici adottati per l’OME hanno ricadute favorevoli nel ridurre l’incidenza dell’AOM: “There is a clear preponderance of benefit … when considering  the impact of surgery for OME on effusion prevalence; HLs [hearing loss], subsequent incidence of AOM…”.
• Paradise e Coll. nel loro lavoro del 1999, ai fini della valutazione dei risultati, fanno riferimento alle otiti medie acute ricorrenti, ma senza tener conto di eventuali manifestazioni effusive endotimpaniche: “…we wished to test the efficacy of adenoid-tonsil surgery in children who had troublersome histories specifically of recurrent otitis media, whether or not they also had had persistent middle-ear effusion. Finally, in children with either recurrent acute otitis media, or persistent otitis media with effusion, or both, we wished to compare the efficacy of adenoidectomy with that of T&A.”.
• Nella  National Guideline Clearinghouse ¹³  su “Diagnosis and treatment of otitis media in children “ (2007) si segnalano, ai fini del trattamento da adottare:

-   le otiti medie acute con “Bilateral or unilateral otitis media with effusion (OME) persisting for at least 3 months with hearing threshold of 20 dB or worse”;

          – le otiti medie effusive “…without signs or symptoms of AOM”.

• Nella casistica da noi studiata nel 2006  in 179 soggetti con OME l’incidenza di AOM è stata del 66%; in 216 pazienti con AOM si è avuta un’incidenza di OME del 55 %.

1. 2.      Nelle Guidelines citate e in un lavoro di Paradise e Coll. (Adenoidectomy and Adenotosillectomy for recurrent acute otitis) del 1999 ¹⁴, in merito ai trattamenti chirurgici sulle adenoidi e/o sulle tonsille, con riferimento alle flogosi timpaniche studiate e ai risultati terapeutici in esse conseguibili, vengono prospettate delle riserve; ma in queste pubblicazioni si afferma sempre, in modo deciso, che tali riserve sulle indicazioni dei relativi interventi riguardano i soggetti in cui si abbia solo una patologia auricolare; le riserve segnalate non si applicano, invece, qualora vi siano, per le relative operazioni, altre indicazioni indipendenti delle varie forme di otite prese in considerazione. In proposito segnaliamo:

• Le Guidelines dell’AAP relative all’OME affermano: “…adenoidectomy is not recommended for initial OME surgery unless a distinct indication exists…”;
• Nel lavoro di Paradise e Coll. si sostiene; “…neither operation should ordinarily be considered as a first surgical intervention in children whose only indication is recurrent acute otitis media”.

I dati della letteratura, citati dagli Autori nel Documento istitutivo delle LG italiane escludono (pag. 28) che l’adenoidectomia abbia ricadute favorevoli sulle flogosi auricolari considerate [“Un altro studio controllato randomizzato¹¹¹ indica la non efficacia dell’adenoidectomia come primo trattamento chirurgico nel prevenire le ricorrenze dell’otite media acuta. (Livello di prova II) .

Lascia molto perplessi l’omissione da parte dei Relatori dell’importante pubblicazione sull’argomento di Paradise e coll.; anche perché tale pubblicazione, basata su ricerche randomizzate  (RCT) e quindi comprese nell’ambito dell’EBM, perviene alle stesse conclusioni dei Relatori e, presumibilmente, è l’indagine a cui essi hanno fatto riferimento per la formulazione delle loro LG.  In questo lavoro Paradise e Coll. affermano, infatti “ Our study showed limited and short efficacy of both adenoidectomy and adenotonsillectomy; given the risks, morbidity, and costs of these procedures, these data suggest that neither operation should ordinarily be considered…” , ma concludono “… in children whose only indication is recurrent acute otitis media”.

Le deduzioni riportate nelle LG proposte in Italia derivano dalle ricerche della Scuola di Pittsburgh (o da altre ricerche simili, anch’esse non citate: Oomen e Coll.: ¹⁵ , come pure dalla indagine di Koivunen e Coll., richiamate nelle LG (col n° 111) ed aderenti agli indirizzi dell’EBM; esse, però, partono da presupposti che nulla hanno a che fare con i problemi trattati, ma che ingenerano un evidente equivoco.

Infatti i casi studiati da Paradise e coll., per valutare l’efficacia dell’Adenotonsillectomia o dell’Adenoidectomia nei riguardi dei processi infiammatori auricolari (come pure quelli presi in considerazione nel lavoro di Koivunen e Coll.), sono stati selezionati in quanto presentavano delle otiti medie ricorrenti, ma non mostravano segni di patologia adenotonsillare (e, cioè, infezioni faringee ricorrenti o una ipertrofia tonsillare); in essi quindi non vi era alcuna indicazione all’intervento chirurgico. Sembra paradossale, ma in questi casi si è attuato un trattamento chirurgico sull’apparato adeno-tonsillare facendo riferimento alla patologia auricolare, senza prendere in considerazione l’esistenza o meno di manifestazioni cliniche riferibili ad una patologia adenoidea o faringea; cioè si è ricorsi al trattamento chirurgico sul presupposto che le strutture linfatiche faringee favoriscano l’insorgenza di flogosi timpaniche, senza, però, verificare se i casi studiati presentassero effettivamente una patologia adeno-tonsillare!! Si resta perplessi sul fatto che un numero relativamente elevato di malati sia stato sottoposto a trattamenti chirurgici, ritenuti rischiosi dagli AA. della pubblicazione, senza che vi fosse una precisa indicazione a tali interventi. Va aggiunto, in aperta contraddizione con quanto affermato in precedenza, che gli stessi AA. hanno proceduto ad un trattamento chirurgico sulle strutture linfatiche faringee nel 16% circa dei soggetti di controllo, in quanto in essi si era avuto l’insuccesso dei provvedimenti terapeutici, di tipo medico, attuati.

A questi dati noi abbiamo contrapposto i risultati di una serie di ricerche retroattive su pazienti con flogosi auricolari, che presentavano tutti una evidente infiammazione cronica adenoidea e/o tonsillare, condizioni patologiche queste ultime che potevano logicamente ritenersi responsabili delle flogosi dell’orecchio medio e che giustificavano i trattamenti chirurgici adottati. In queste indagini si è osservata una significativa, evidente e persistente risoluzione delle infiammazioni ricorrenti auricolari, associata alla guarigione delle altre manifestazioni cliniche della patologia tonsillare ed adenoidea (episodi febbrili ricorrenti; insufficienza respiratoria naso-faringea).

Quindi le cure chirurgiche (Adenotonsillectomia e Adenoidectomia) danno ampie garanzie di successo nei riguardi della patologia auricolare, quando essa fa parte del quadro sintomatologico di una flogosi adeno-tonsillare cronica, in quanto determinano la guarigione definitiva degli episodi febbrili e dell’ostruzione respiratoria naso-faringea; invece, le cure mediche, attuate adottando un’attesa vigile, si dimostrano di solito inefficaci, probabilmente perché anche se prevengono gli episodi febbrili, non sono in grado di risolvere l’ ostruzione respiratoria naso-faringea e i fattori patologici che la mantengono (le vegetazioni adenoidi e, forse, anche l’ipertrofia tonsillare).

Sulla base di quanto è stato esposto, a mio parere le LG in discussione , in merito ai rapporti tra (adeno)tonsillectomia e infiammazioni auricolari (prescindendo dai problemi relativi ai drenaggi timpanici), anziché portare chiarimenti creano dubbi e confusione, anche per l’assai dubbia validità delle prove scientifiche prodotte e della loro interpretazione. Cercherò di documentare questa mia affermazione facendo riferimento: a) ai presupposti delle raccomandazioni; b) alle stesse raccomandazioni.

Presupposti delle raccomandazioni.

• I obiezione (pag. 28): “Un altro studio controllato randomizzato¹¹¹ indica la non efficacia dell’adenoidectomia come primo trattamento chirurgico nel prevenire le ricorrenze dell’otite media acuta.”; lo studio citato (Koivunen e Coll.) fa riferimento ad una casistica particolare (bambini con età inferiore ai 2 anni) e non tiene conto della presenza o meno nei casi operati di una sintomatologia riferibile a flogosi adeno-tonsillari.
• II obiezione (pag. 28): “Clinical Evidence¹¹² non prende in considerazione l’adenoidectomia come opzione terapeutica per l’otite media acuta ricorrente.”; l’intervento citato, effettivamente, non viene preso in considerazione ma con ciò non si esclude una possibile utilità dell’adenoidectomia o dell’adenotonsillectomia nei casi in cui alla patologia auricolare si associno manifestazioni cliniche riferibili ad una infiammazione cronica  delle adenoidi e/o delle tonsille.

Raccoimandazioni.

• I raccomandazione (pag. 27): “Si sconsiglia di effettuare l’adenoidectomia come prima opzione terapeutica per il trattamento dell’otite media cronica secretiva, riservandola ai soli casi con adenoidite cronica (flogosi ricorrente resistente alle terapie mediche) o con adenoidi ostruenti l’orifizio tubarico (1/B)”; nessuno penserebbe mai di prendere in considerazione l’adenoidectomia come “prima opzione terapeutica”! In effetti questa raccomandazione dimostra che nei soggetti con flogosi secretive croniche (ma a nostro parere anche nelle forme acute ricorrenti!) l’indicazione all’adenoidectomia (e logicamente all’adenotonsillectomia, non considerata dagli AA.!) deve essere posta se, in presenza della patologia auricolare, esistono i presupposti per tali interventi!
• II raccomandazione (pag. 28): “ La tonsillectomia non deve essere eseguita come trattamento dell’otite media secretiva (VI/E)”. Malgrado le prove abbiano una “forza” limitata (“forza” VI), malgrado, cioè, esse siano  prive di supporti sperimentali e si basino solo su opinioni di esperti, la raccomandazione relative prospettata, di Grado “E”, ha un carattere impositivo preciso: “Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura”! Desidero in proposito sottolineare che l’arbitrarietà della raccomandazione è dimostrata, non solo dalla mancanza di ricerche di sostegno, ma anche dai dati forniti da Paradise e Coll.: essi hanno rilevato come l’adenotonsillectomia sia più efficace dell’adenoidectomia, ponendo, così, il problema relativo al ruolo svolto nella patogenesi delle otiti medie dalle infezioni, oltre che del rinofaringe, anche dell’orofaringe ( “Our finding that T&A appeared narrowly more efficacious than adenoidectomy prompts 2 further questions: whether the occurrence of otitis media is related to infection not only in the nasopfarinx but also in oropharinx…”).
• III raccomandazione (pag. 28): “A fronte dell’incertezza sull’efficacia dell’adenoidectomia come trattamento dell’otite media acuta ricorrente, associata o meno al posizionamento dei tubi di ventilazione timpanostomici, si consiglia l’intervento solo nei casi con ipertrofia adenoidea ostruente l’orifizio tubarico(II/B). “; a) le considerazioni di Paradise e Coll. sull’importanza della tonsillectomia associata all’adenoidectomia, che abbiamo illustrato a proposito delle otiti medie secretive, ci sembrano ancora più valide nei casi con otiti acute ricorrenti; b) anche per queste flogosi auricolari l’indicazione di un intervento di adenoidectomia o di adenotonsillectomia va posta in base non all’infiammazione auricolare in sé ma al quadro clinico sostenuto dalla patologia adenotonsillare.

E’ evidente che le Linee Guida hanno lo scopo di dare indicazioni chiare e, altresì, precise sui comportamenti da adottare in determinati processi patologici, sulla base delle più recenti acquisizioni scientifiche.

Da una valutazione attenta e critica della letteratura che, salvo smentita da parte degli esperti otorinolaringoiatri  Autori delle LG, corrisponde anche a quanto emerge dall’esperienza, nei casi con le flogosi auricolari considerate, otiti acute recidivanti ovvero effusive, gli interventi di adenoidectomia o di adenotonsillectomia trovano sicuramente indicazione, qualora vi sia il quadro clinico di una patologia infiammatoria adenotonsillare, di cui le otiti costituiscono una manifestazione più o meno rilevante.

A mio sommesso avviso sarebbe stato necessario che gli AA. delle LG, prima di  segnalare le condizioni in cui i trattamenti chirurgici considerati non vanno eseguiti, prospettassero quando tali interventi hanno una indicazione; e, in particolare, che essi precisassero come: “per il trattamento delle otiti ricorrenti, acute e/o secretive l’adenoidectomia o la adenotonsillectomia trovino indicazione nei casi in cui vi sia una patologia infiammatoria adeno-tonsillare”, eventualmente ricorrendo al concetto da loro espresso della “comorbosità.

Le Linee Guida dell’American Academy of Pediatrics  del 2004 sul trattamento delle otiti medie effusive (o secretive), con le quali in proposito concordiamo, sollevano molte riserve sull’utilità dell’adenoidectomia e della adenotonsillectomia, associate o meno all’applicazione di drenaggi timpanici, nel trattamento dei casi con otiti; il documento citato, però, afferma senza equivoci che tali riserve non vanno prese in considerazione se esistono specifiche indicazioni per tali operazioni (“…adenoidectomy is not recommended for initial OME  surgery unless a distinct indication exists….”; “…tonsillectomy is…ineffective or of limited efficacy… unless a  distinct indication for tonsillectomy exists”).

Un’ultima riflessione: se gli Autori delle LG ritenevano che i dati della letteratura non avessero un’attendibilità tale da consentire precise istruzioni avrebbero potuto – o, forse, avrebbero dovuto – non affrontare l’argomento, come del resto è stato fatto nelle Guidelines SIGN ed in quelle  dell’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, evitando raccomandazioni imprecise, basate non sui reperti di precise indagini, con un valido livello di attendibilità, ma sull’opinione degli stessi estensori del documento (VI livello di prova), con raccomandazioni di dubbia “forza” (“E”)!