Linee guida tonsillectomia

Linee Guida: Introduzione

Nell’Introduzione alle “Linee Guida” in discussione (LG) si legge: “In Italia, a seguito della diffusione del documento di indirizzo PNLG, si è verificata dal 2003 una riduzione del numero di interventi di chirurgia tonsillare e un decremento della variabilità geografica dei tassi standardizzati di tonsillectomia.¹¹

Nel complesso gli interventi di tonsillectomia sono diminuiti da 59.916 nel 2002 a 51.983 nel 2003. In Italia il tasso (per 10.000) di tonsillectomia è diminuito da 10,7 nel 2000 e da 10,5 nel 2002, a 9,1 nel 2003 e 9,4 nel 2004. Contemporaneamente anche il tasso di adenoidectomia ha mostrato un progressivo decremento. La variabilità dei tassi standardizzati regionali di tonsillectomia si è ridotta, tra il 2000 e il 2004, da 19 a 16,6 in Piemonte e da 3,5 a 4,2 in Basilicata. In questo quadro si va anche modificando la frequenza delle condizioni che causano il ricorso alla tonsillectomia: dal 2000 al 2004, in Italia, vi è stata una riduzione complessiva degli interventi per tonsillite sia in termini di valori assoluti (circa 4.000 casi in meno) sia relativi (dal 44,7 al 43,6% sul totale di interventi)”.

                                               I rilievi epidemiologici                                       FIG. 1

Si resta molto perplessi! Il documento di indirizzo PNLG è stato pubblicato nell’aprile 2003; quindi (Fig. 1):

1. 1.     non ha senso confrontare i dati compresi fra il 2000 ed il 2004;
2. 2.     la diminuzione degli interveti chirurgici considerati si è avuta nel periodo precedente la pubblicazione del documento citato (1998/2003); ciò presumibilmente fa parte di un trend iniziato vari anni prima in relazione ai miglioramenti delle condizioni sociali della popolazione ed al potenziamento delle terapie mediche.
3. 3.     nel periodo successivo a tale pubblicazione, cioè nel 2003 – 2004 si è avuta non una diminuzione ma un aumento degli interventi (il tasso di tonsillectomia è passato da 9,1% a 9,4%);
4. 4.     non si può affermare che “La variabilità dei tassi standardizzati regionali di tonsillectomia si è ridotta, tra il 2000 e il 2004”; ciò non è vero in varie regioni; fra l’altro l’affermazione citata è smentita proprio da uno dei due esempi citati, la Basilicata, dove il tasso richiamato non è diminuito, ma  è aumentato da 3,5 a 4,2!! 
5. 5.     Certamente la finalità delle LG è non  di ridurre incondizionatamente il numero degli interventi di tonsillectomia, ma di razionalizzarne le indicazione e la tecnica, migliorandone i risultati: in considerazione di ciò ci sembra ininfluente ogni variazione delle percentuali degli interventi, ammesso che esse siano significative!
6. 6.     In una ricerca multi-centrica ¹ , che ha riguardato l’attività chirurgica di 14 Centri specialistici otorinolaringoiatrici del nostro Paese, sono stati presi in considerazione 26915 pazienti con età compresa fra i 2 e gli 11 anni, sottoposti ad interventi chirurgici faringei (adeno-tonsillectomia, adenoidectomia e tonsillectomia), nell’arco di tempo compreso fra il 1999 ed il 2004, per una patologia infiammatoria tonsillare e/o adenoidea; i dati relativi a questi pazienti sono stati analizzati tenendo conto degli altri interventi (79225 casi) di interesse specialistico, eseguiti negli stessi Centri e nello stesso periodo.

Sebbene l’andamento delle percentuali medie per i tre interventi considerati, relative ai Centri che hanno partecipato all’indagine negli anni oggetto dello studio, sia stato relativamente omogeneo, si è però osservata una tendenza alla riduzione delle adenotonsillectomie con un corrispondente aumento degli altri due interventi.

Si è inoltre rilevato che le percentuali dei tre interventi studiati si discostavano, talora, nei singoli Centri, dalle medie per quanto riguarda sia l’andamento delle percentuali degli interventi negli anni oggetto dello studio, sia l’incidenza reciproca delle tre operazioni faringee studiate.

Facendo riferimento anche a quanto riferito nella letteratura in merito all’incidenza delle operazioni sulle strutture linfatiche faringee in altri Paesi ed alla non univocità di questi dati, si deve presumere che fattori socio-ambientali, oltre che indirizzi culturali ed esigenze sanitarie locali, possano influenzare le indicazioni e, quindi, il relativo tasso annuale.
      Oltre tutto, sembrerebbe che le percentuali relative agli interventi considerati, riportate nelle LG, siano ricavate facendo riferimento alla popolazione infantile: esse, quindi, potrebbero risentire delle variazioni degli indici di natalità!

In conclusione riteniamo che i dati epidemiologici riportati nel documento relativo alle LG in Italia vadano valutati con maggiore cautela. In particolare:

• non si può affermare che la diminuzione di determinati interventi sia riferibile al “Documento di indirizzo” pubblicato nel 2003, in quanto il trend rilevato era evidentemente precedente a tale pubblicazione.
• appare ingiustificata ogni valutazione sull’andamento della chirurgia sul tessuto linfatico faringeo negli anni studiati, essendo state considerate le operazioni di adenoidectomia e di tonsillectomia, ma non quelle di adenotonsillectomia, che nell’infanzia sono le più frequenti.
• Va, infine, segnalato che modifiche nella incidenza delle operazioni studiate, quando queste variazioni riguardano limitati archi di tempo  (per es., nel grafico pubblicato, l’innalzamento dell’incidenza della tonsillectomia nell’anno 2004 ) possono riconoscere varie cause connesse con fattori socio-economici ambientali e non con modifiche di indirizzi sanitari! Fra l’altro in Basilicata, nelle Marche, in Molise, in Sardegna e a Trento l’incidenza degli interventi considerati, contrariamente a quanto affermato nelle LG, mostra un innalzamento dei suoi valori.

Come possono essere sfuggiti errori tanto grossolani  al Gruppo di Studiosi, così qualificato e numeroso, che ha elaborato le LG ???

Errori, per altro, ampiamente utilizzati in una campagna di stampa che appare, quindi, gravemente disinformativa!!