Linee guida tonsillectomia

I “Livelli di Prova” e la “Forza delle Raccomandazioni”

Si tratta dei parametri fondamentali per dare credito alle LG nell’ambito dell’Evidence Based Medicine: vi è, in proposito, un manuale metodologico del PNLG (Progetto Nazionale delle Linee Guida), a cui le LG  discusse fanno riferimento. In proposito ci sembrano necessari alcuni rilievi: ci auguriamo che i responsabili della stesura delle LG  ci forniscano validi chiarimenti.

1. 1. Il livello di prova “VI” è il più basso; esso recita (pag. 5) “Prove basate sull’opinione di esperti, o comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference”, oppure basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di questa linea guida”; tale livello di prova è richiamato nel testo 20 volte; l’ultima frase, che – stranamente – non era stata riportata nel precedente “Documento di Indirizzo”, riconosce, quindi, una validità alle prove fornite da coloro che devono valutare la correttezza delle prove stesse (a meno che non sia stato richiesto il parere di esperti non compresi fra gli AA. delle LG: di una tale indagine non c’è traccia nel documento in discussione)! Comunque, questo criterio valutativo, anche se può destare qualche perplessità, è previsto dal Manuale metodologico (ma, forse, all’epoca della stesura di questo documento non è stata presa in considerazione la possibilità  che si abusasse della norma citata!).
2. 2. Nel Manuale per l’elaborazione di LG del PNLG si è ritenuto opportuno consentire che ci fosse una certa elasticità nel rapporto fra i “Livelli di Prova” e la “Forza delle Raccomandazioni”: si afferma, per es., che una Raccomandazione di “Forza A” può essere formulata anche in assenza di prove di “Livello I o II”; ma mi sembra assurdo sostenere una raccomandazione di “”Forza A” con prove del livello più basso, e cioè, di “Livello VI”; ciò si ripete nelle LG per ben 9 volte (su 20, pari al 45%) e naturalmente, anche in relazione al “Ruolo del Pediatra”.
3. 3. Ma l’acronimo “BPC”, Buona Pratica Clinica, introdotto per la valutazione della “Forza delle Raccomandazioni” nel testo finale delle LG e richiamato in questo testo 8 volte, non trova alcun riferimento né nel grading delle “Raccomandazioni” riportato a pag. 5 delle stesse L.G., né nel precedente “Documento di Indirizzo”, nè nel grading del Manuale Metodologico del PNLG.
   L’acronimo citato viene impiegato nelle Linee Guida dell’ SIGN, che sono molto rigorose e restrittive, tenendo ben distinti i documenti da esso validati; non ci sembra, però, corretto estrapolare delle norme da un indirizzo di L.G. per inserirle in un altro, strutturato in modo assolutamente diverso!
4. 4. Una raccomandazione di “Forza BPC”, basata quindi sulle opinioni dei componenti il Gruppo  di Lavoro responsabile delle LG (anche in proposito non è segnalata la consultazione di esperti non compresi nel Gruppo di Lavoro), non può non creare serie e giustificate perplessità sulla obbiettività delle LG stesse, specie se ciò si verifica per argomenti in cui sono interessati direttamente alcune componenti di questo Gruppo (OSAS, pag.. 20; Ruolo del Pediatra, pag. 45).
5. 5. Quindi, 28 raccomandazioni su 79 (35 %) si fondano non sui risultati di ricerche scientifiche più o meno rigorose, ma sul parere dei componenti del Gruppo di Lavoro!