su “Argomenti di Acta Otorhinolaryngologica Italica” (2011; 5(3): 1-32) è apparso di recente il lavoro dal titolo “Una ricerca multicentrica su Linee Guida e (Adeno-)Tonsillectomia. Si tratta di un’indagine multicentrica da me coordinata, che ha coinvolto 15 Centri Italiani, Universitari ed Ospedalieri; essa ha riguardato 18832 pazienti sottoposti ad interventi sulle strutture linfatiche faringee per processi infiammatori cronici o ricorrenti.

La ricerca si è proposta una valutazione delle ricadute delle Linee Guida, elaborate nel nostro Paese, sugli indirizzi seguiti dai colleghi impegnati nel trattamento chirurgico delle patologie in questione.

Il riassunto del lavoro, riportato in questo sito, richiama chiaramente sei gruppi di problemi, oggetto specifico dell’indagine; i relativi risultati permettono, però, agli Autori di estendere le loro considerazione ad aspetti particolarmente complessi e controversi delle problematiche studiate quale il valore da assegnare per porre l’indicazione ai trattamenti chirurgici alla combinazione di vari sintomi (comorbilità), la significatività da attribuire ai dati relativi alle complicanze emorragiche in relazione alla tecnica operatoria adottata, la ricaduta legale delle Linee Guida, l’opportunità degli esami preoperatori di “routine” e delle cure mediche pre- e post-operatorie non solo in considerazione di presupposti scientifici ma anche nell’ambito della cosiddetta “medicina difensiva”.

Sarei lieto se i colleghi interessati al tema trattato volessero esprimere il loro punto di vista, favorevole o critico, in relazione ai dati emersi dalla ricerca, portando così il loro contributo ad una dialettica, che oltre alle indubbie interessanti finalità scientifiche presenta rilevanti aspetti pratici in considerazione non solo di una revisione critica delle Linee Guida ma anche ai fini della corretta valutazione degli atti processuali in eventuali possibili vertenze legali per presunte colpe professionali, assai spesso promosse a scopo speculativo.

Una ricerca multicentrica su Linee Guida e (Adeno-)Tonsillectomia

A Multi-Centric Study on Guidelines and (Adeno-)Tonsillectomy

G. Motta, S. Motta1, P. Cassano2, S. Conticello3, M. Ferretti4, B. Galletti5, A. Garozzo6, G. Larotonda7, N. Mansi8, E. Mevio9, G. Quaremba10, A. Rinaldi Ceroni11, A. Serra12, V. Tarantino13, P. Tavormina14, C. Vicini15, M.G. Vigili16.

Collaboratori

E. Allegra6, S. Aversa3, P. Capasso1, M. Cassano2, N. Catalano5, D. Cifarelli7, G. Cinquegrana8, A. Enrico14, P.C. Frasconi15, C. Grillo12, A. Laboria6, N. Lombardo6, B. Mafera16, L. Maiolino12, C. Marchi15, M. Mullace9, G. Norino1, C. Ondolo3, I. Pelligra11, G. Romano7, D. Saggese11, R. Santagata4, A.M. Varricchio8

1 Cattedra di Otorinolaringoiatria della Facoltà di Medicina dell’Università “Federico II” di Napoli, Prof. Ass. Sergio Motta; 2 Cattedra di Otorinolaringoiatria della Facoltà di Medicina dell’Università di Foggia, diretta da Pasquale Cassano; 3 Cattedra di Otorinolaringoiatria della Facoltà di Medicina dell’Università di Torino, diretta da Salvatore Conticello; 4 U.O.S. Dipartimentale di Otorinolaringoiatria Pediatrica del P.O.SS. Annunziata di Napoli, diretto da Massimo Ferretti; 5 Cattedra di Otorinolaringoiatria della Facoltà di Medicina dell’Università di Messi- na, Prof. Ass. Bruno Galletti; 6 Cattedra di Otorinolaringoiatria della Facoltà di Medicina dell’Università “Magna Graecia” di Catanzaro, diretta da Aldo Garozzo; 7 U.O.C. di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale “Madonna delle Grazie” di Matera, diretto da Gennaro Larotonda; 8 S.C. di Otorinolaringoiatria dell’A.O. “Santobono Pausilipon” di Napoli, diretto da Nicola Mansi; 9 U.O. di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale “Fornaroli” di Magenta (Mi), diret- to da Emilio Mevio; 10 Dipartimento di Medicina Legale della Facoltà di Medicina dell’Università “Federico II” di Napoli, Prof. Aggregato di Statistica Medica, Giuseppe Quaremba; 11 Cattedra di Otorinolaringoiatria della Facoltà di Medicina della “Alma Mater Studiorum” dell’Università di Bologna, diretta da Alberto Rinaldi Ceroni; 12 Cattedra di Otorinolaringoiatria della Facoltà di Medicina dell’Università di Catania, diretta da Agostino Serra; 13 S.C. di Otorinolaringoiatria dell’Istituto “Giannina Gaslini” di Genova, diretto da Vincenzo Tarantino; 14 S.S. Dipartimen- tale di Otorinolaringoiatria, Ospedale Infantile “Regina Margherita S. Anna” di Torino, diretto da Paolo Taormina15; U.O. di Otorinolaringoiatria dell’Azienda Unità Sanitaria Locale di Forlì, diretto da Claudio Vicini; 16 U.O. di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale “San Carlo – IDI” di Roma, diretto da Maurizio Giovanni Vigili.

Riassunto

Premesse e scopi del lavoro. In Italia sono stati pubblicati rispettivamente nel 2003 e nel 2008 il Documento di Indirizzo (DI) e le Linee Guida (LG) relative alla patologia adenotonsillare ed ai trattamenti chirurgici che essa può richiedere. La ricerca attuale si è proposta di stabilire quali ricadute abbiano avuto, sul comportamento dei chirurghi impegnati in questo settore, i due documenti citati tenendo anche conto degli indirizzi espressi da documenti analoghi, elaborati in altri Paesi.

In particolare gli autori si sono posti i quesiti seguenti: a) quali variazioni dell’incidenza degli interventi di adenotonsillectomia (AT), di tonsillectomia (T) e di adenoidectomia (A) si siano avute negli ultimi anni (cioè dal 2002 al 2008); b) se abbiano su- bito modificazioni gli orientamenti degli specialisti sulle indicazioni delle operazioni considerate, principalmente in relazione al numero degli episodi febbrili (EF) e all’ostruzione respiratoria naso-faringea (ORN); c) quale importanza vada assegnata, ai fini dell’indicazione dei vari trattamenti chirurgici, agli esami strumentali praticati durante il sonno (pulsiossimetria; polisonnografia); d) se le infiammazioni auricolari ricorrenti risentano favorevolmente degli interventi sulle strutture linfatiche faringee; e) quale sia l’effettivo impiego delle varie tecniche operatorie proposte in letteratura, anche ai fini della prevenzione di eventuali complicanze; f) quale ruolo rivestano a tale scopo gli esami preoperatori di “routine” e le cure mediche pre- e post-chirurgiche.

Materiali e metodi. Hanno partecipato alla ricerca 15 Centri, universitari e ospedalieri, collocati nel Centro-nord e nel Sud d’Italia; di essi 11 operano in Ospedali multidisciplinari, mentre 4 sono inseriti in Ospedali Pediatrici.

L’indagine ha riguardato 52411 soggetti operati negli anni 2002, 2004, 2006 e 2008; di essi 18832 pazienti sono stati sottoposti ad interventi sulle strutture linfatiche faringee; i dati relativi a questi casi sono stati messi in relazione con quelli relativi a 33579 soggetti, che hanno subito altre operazioni di competenza otorinolaringoiatrica.

Risultati. Dall’indagine sono emersi i dati seguenti:

•    nell’arco di tempo oggetto dello studio, la frequenza degli interventi analizzati (AT; A; T), considerati separatamente o valutati globalmente, non ha subito variazioni statisticamente significative; nell’infanzia l’intervento più frequente è stato l’AT (64,0%) mentre negli adulti l’incidenza maggiore si è avuta per la T (63,7%);

•    anche le indicazioni alla chirurgia prese in considerazione, in funzione sia del numero degli episodi febbrili connessi con le patologie considerate come pure dell’incidenza di altre manifestazioni caratterizzanti il loro quadro clinico (“comorbosità”), sostanzialmente non si sono modificate;

•    altrettanto può affermarsi per l’incidenza dei casi di AT e di T eseguiti per un numero di EF < 5 occorsi nell’ultimo anno;

•    particolare rilevanza fra le “comorbosità” assume l’ORN, presente nel 61,6% dei casi operati, che può essere caratterizzata da varie manifestazioni sintomatologiche (comorboid conditions) in grado di incidere sulla vita sociale del paziente, fra cui vanno compresi i “Disturbi Respiratori nel sonno” (74,2%) e il quadro sintomatologico tipico della stessa OSAS (24,6%);

•   per quanto si riferisce all’OSAS notturna le indagini strumentali, suggerite per evidenziarla, hanno sinora trovato scarso consenso, non solo per l’assenza di indirizzi univoci sui parametri da adottare per la valutazione dei risultati ma anche per la mancanza di concreti vantaggi nel settore specifico rispetto ai rilievi clinici;

•   nella casistica studiata si è osservata un’elevata incidenza di manifestazioni infiammatorie auricolari nei bambini operati (il 43,3%) e un’alta percentuale di guarigioni o di miglioramenti di tali forme patologiche conseguiti con l’intervento (88,5%); ciò dimostra l’importanza della patologia infiammatoria del tessuto linfatico faringeo nella patogenesi delle otiti dell’infan- zia; per tali ragioni appare giustificato inserire queste manifestazioni patologiche, se associate a patologie adeno-tonsillari, fra quelle da valutare attentamente per porre l’indicazione di un trattamento chirurgico faringeo (comorbosità);

•    molto spesso nei pazienti operati la prescrizione dell’intervento è avvenuta facendo riferimento non ai singoli sintomi (numero degli episodi febbrili o caratteristiche dei disturbi respiratori ovvero incidenza delle flogosi ricorrenti auricolari o altre manifestazioni cliniche) ma alla loro combinazione, la comorbosità, che sarebbe opportuno prendere in precisa consi- derazione nelle raccomandazioni delle varie LG;

•   fondamentalmente per la tonsillectomia sono state impiegate tre tecniche chirurgiche: a) I tecnica: dissezione ed emostasi a freddo (39,1% dei casi operati); b) II tecnica: dissezione a freddo ed emostasi a caldo (41,8% dei pazienti); c) III tecnica: dissezione ed emostasi a caldo (18,6% dei soggetti studiati); nell’analisi dei dati non è stata presa in considerazione la co- blazione, per il ridotto numero di osservazioni relative a tale tecnica (0.5% dei casi);

•   l’incidenza delle emorragie è stata globalmente del 2,1% dei casi (0,6% le primarie; 1,5% le secondarie); questa incidenza è stata più bassa nei casi operati impiegando la i tecnica (emorragie primarie 0,8%; emorragie secondarie 0,5%; totale 1,3%), mentre ha presentato valori lievemente più alti, per le emorragie secondarie, nei casi in cui si sono impiegate la II e la III tecnica (emorragie primarie rispettivamente: 0,6% e 0,1%; emorragie secondarie: 1,9% e 2,4%; totale: 2,5% e 2,5%);

•   in merito alle complicanze studiate va sottolineata la loro bassa incidenza e la mancanza di significatività statistica delle differenze relative alla loro incidenza in rapporto alla tecnica chirurgica usata come pure le notevoli variazioni di questa incidenza nei diversi istituti, che hanno partecipato all’indagine; l’insorgenza degli episodi emorragici, quindi, come è stato segnalato anche in letteratura, può essere condizionata, indipendentemente dalla tecnica operatoria, da vari fattori;

•   è stata praticamente confermata da tutti i partecipanti all’indagine l’esigenza di procedere prima dell’intervento ad accurate indagini di laboratorio (15 Centri) e cardiologiche (14 Centri), finalizzate ad evitare complicanze; la maggior parte dei Centri non è invece favorevole agli esami radiografici del torace di routine ai fini della preparazione all’intervento;

•   infine, va segnalata l’adozione nella maggioranza dei Centri dell’uso di protocolli che prevedono l’impiego di farmaci ade- guati, antibiotici (53,7%) e antifibrinolitici (71,5%), per la prevenzione delle complicanze post-operatorie, specie di quelle di più frequente riscontro e, quindi, per fornire ulteriori garanzie ai malati.

Conclusioni. i risultati esposti, pongono il problema di una revisione delle LG, che, per avere seguito, devono tenere conto, oltre che dei presupposti scientifici valutati con un adeguato senso critico, dell’esperienza, consolidata da rilievi obbiettivi incontestabili, degli specialisti del settore, coinvolti direttamente in precise responsabilità. È indubbio che la mancanza di univocità fra gli indirizzi proposti nelle LG elaborate in vari Paesi come pure l’evidente differenza fra le “forze” delle raccomandazioni espresse in questi documenti, malgrado tutte facciano sostanzialmente riferimento alle medesime ricerche scientifiche, creino perplessità.
Secondo gli autori i risultati emersi dalla ricerca multicentrica, rispecchiando una realtà clinica inoppugnabile, non empirica, possono tornare utili a tutti coloro che sono impegnati a discutere, nelle sedi istituzionali, l’organizzazione sanitaria dei propri reparti, ovvero, nel settore legale, problematiche relative a responsabilità professionali.

SUMMARY

Background and Aim of the Study. The present research aimed to determine which impact Italian Guidelines, published in2003 and 2008, had on (adeno-)tonsillectomy and on the behaviour of the surgeons involved in this field    ( surgical indications, complications, routine investigations, preventive pre- and post-operative treatments).

Materials and methods. 15 Italian ENT Units, located in the Centre-North and South of Italy, participated in the research. The survey included 18,832 patients who underwent operations on pharyngeal lymphatic structures in 2002, 2004, 2006 and 2008.

Results. Frequency of the considered operations (adeno-tonsillectomy, tonsillectomy and adenoidectomy) and clinical indications to intervention did not significantly change during the study period. Besides recurrent   feverish episodes, na- sopharyngeal obstruction was found in 61.6% of operated cases and included sleep breathing disorders in 74.2% and the typical clinical manifestations of OSAS in 24.6%, assuming a particular relevance among comorboid conditions. In oper- ated children, a high incidence of ear inflammatory manifestations (43.3%) with high percentage of cure or improvement achieved with the intervention (88.5%) was also found. With regard to surgical complications, the study results showed a low  incidence  (2.1%)  of  post-operative  bleeding,  without  statistical  difference  between  the  surgical  techniques  used. The need to effect laboratory and cardiologic investigations before surgery was substantially confirmed by all survey par- ticipants, although most units did not agree on the usefulness of routine chest X-ray as preparation to the surgical operation. Finally, the adoption of protocols involving the use of antibiotics (53.7%) and pro-coagulants (71.5%) for the prevention of postoperative complications was reported by the majority of ENT Units recruited in the study.

Conclusions. These findings lead to exclude that  the recommendations developed in  Italian Guidelines were implemented by the ENT recruited units and raises some doubts on the guidelines in general. Actual guidelines on tonsillectomy suggest a non-unique orientation in both the key parameters related to surgical indications and the “strength” of the recommendations. In the present study surgical indications for pharyngeal operations in most cases were based not on a single symptom but on the overall clinical presentation (comorbidity) that for this reason should be specifically considered .  A thorough review of guidelines should be taken into account, not only as consequence of the scientific assumptions related to  the Evidence Based Medicine, but also following the current practice of ENT specialists, directly involved in the field.

In occasione del prossimo Congresso Nazionale della S.I.O.  il Prof. Motta ha avuto affidata dal Presidente, il Prof. Rinaldi Ceroni, l’organizzazione del Workshop dal titolo L’adeno-tonsillectomia in età pediatrica oggi, in Italia.  Attualità e problematiche. I risultati di una ricerca multicentrica

Moderatore: Giovanni Motta

Relatori:

Prof. Salvatore Conticello (Torino);

Prof. Emilio Mevio (Magenta);

Prof. Sergio Motta (Napoli);

Prof. Vincenzo Tarantino (Genova).

Verranno discussi i problemi connessi con le Linee Guida, elaborate sull’argomento dal S.N.L.G., anche alla luce dei risultati di una recente ricerca multicentrica, coordinata dallo stesso Prof. Motta, e alla quale hanno partecipato 15 Centri italiani interessati al tema.

La riunione si svolgerà il 21 maggio, nella mattinata, nella sala “Violante”.

1.“Un allarme sproporzionato”

Anche se io non conosco nei dettagli “il caso di Pistoia”, resta il fatto che la mortalità degli interventi di adenotonsillectomia, è estremamente bassa (1 caso su 95000 operazioni!), per cui “..la sicurezza della chirurgia tonsillare..”, richiamata nelle LG come motivazione per la loro elaborazione, appare uno scopo molto opinabile.
Per inciso, prima di richiamare il “caso di Pistoia” sarebbe stato opportuno accertare le cause del decesso, stabilite le eventuali responsabilità dei sanitari e dei parasanitari coinvolti nella vicenda e individuate le possibili carenze delle stesse strutture in cui il paziente era ricoverato, anche al fine di verificare se l’incidente si sarebbe evitato qualora le norme previste dalle LG fossero state rispettate.

Le LG si proporrebbero anche di “ridurre l’elevata variabilità socio-economica e geografica” degli interventi considerati; sebbene tale motivazione non sia stata citata fra gli “Scopi del documento di indirizzo”; comunque sembrerebbe che questa finalità sia perseguita riducendo le indicazioni dell’operazione e, in particolare, fissando un numero preciso di episodi febbrili per anno che giustifichino il trattamento chirurgico: naturalmente l’incidenza delle operazioni diverrà tanto più bassa quanto più elevato sarà il numero degli episodi febbrili richiesti.
Va notato , però, come l’identificazione delle indicazioni all’(adeno)tonsillectomia non possa fare riferimento ad un singolo sintomo, in particolare al numero degli episodi febbrili, ma debba evidentemente considerare il quadro clinico globale del paziente. Cioè, anche in casi con un numero basso di tonsilliti ricorrenti potrebbe rendersi necessario l’intervento, se vi fossero altre manifestazioni cliniche, quali un’insufficienza respiratoria naso-faringea o delle otiti recidivanti o una forma reumatica collegate alla infiammazione tonsillare. Qualsiasi intervento per ridurre l’incidenza delle operazioni in questione non può, evidentemente, essere attuato con provvedimenti che inducano ad eliminare cure efficaci e ad adottare trattamenti meno validi.

Non è esatto che io abbia affermato “..che il documento di indirizzo abbia determinato un aumento degli interventi di tonsillectomia”. La mia tesi è diversa.
Gli AA. delle LG sostengono che “In Italia, a seguito della diffusione del documento di indirizzo PNLG, si è verificata dal 2003 una riduzione del numero di interventi di chirurgia tonsillare e un decremento della variabilità geografica dei tassi standardizzati di tonsillectomia.
Nel complesso gli interventi di tonsillectomia sono diminuiti da 59.916 nel 2002 a 51.983 nel 2003. In Italia il tasso (per 10.000) di tonsillectomia è diminuito da 10,7 nel 2000 e da 10,5 nel 2002, a 9,1 nel 2003 e 9,4 nel 2004….
…La variabilità dei tassi standardizzati regionali di tonsillectomia si è ridotta, tra il 2000 e il 2004, da 19 a 16,6 in Piemonte e da 3,5 a 4,2 in Basilicata”.
Sono gli AA. delle LG che fanno affermazioni da loro stessi contraddette; premesso che il documento d’indirizzo PNLG è stato pubblicato nell’aprile 2003 si deve dedurre quanto segue:

a) per stabilire le ricadute del “Documento d’indirizzo” sull’incidenza degli interventi considerati vanno confrontati i dati compresi fra il 2003 ed il 2004;
b) la diminuzione degli interventi chirurgici considerati si è avuta nel periodo precedente la pubblicazione del documento citato (1998/2003); ciò presumibilmente fa parte di un trend iniziato vari anni prima in relazione ai miglioramenti delle condizioni sociali della popolazione ed al potenziamento delle terapie mediche;
c) nel periodo successivo a tale pubblicazione, cioè nel 2003 – 2004 si è avuta non una diminuzione ma un aumento degli interventi (il tasso di tonsillectomia è passato da 9,1% a 9,4%);
d) non si può affermare che “La variabilità dei tassi standardizzati regionali di tonsillectomia si è ridotta, tra il 2000 e il 2004”; ciò non è vero in varie regioni; fra l’altro l’affermazione citata è smentita proprio da uno dei due esempi citati, la Basilicata, dove il tasso richiamato non è diminuito, ma è aumentato da 3,5 a 4,2.
Si tratta di contraddizioni, rilevabili “per tabulas”, che fanno riferimento ai dati forniti dagli AA. delle LG, e non basate su interpretazioni personali!
Nel commento del Prof. Materia i dati relativi all’adenoidectomia e alla tonsillectomia vengono elaborati in modo diverso rispetto a quanto era stato fatto nelle LG; cioè i valori relativi ai due interventi sono stati sommati: è possibile, così, mascherare l’aumento delle tonsillectomie avutosi nel 2004, in rapporto a quello che il Prof. Materia chiama effetto relapse. Tengo a ribadire, comunque, che io non nego una riduzione progressiva negli anni degli interventi in discussione; quello che mi sento autorizzato ad escludere, se sono esatti i dati riportati nelle LG, è la tesi sostenuta dai loro AA, secondo la diminuita incidenza di queste operazioni nel 2003 sia stato in qualche modo determinata dalla pubblicazione, nell’aprile di questo anno, del “Documento d’indirizzo”.

2. “Episodi febbrili: un parametro attendibile?”

Il Prof. Materia rileva come io contesti “..la raccomandazione …di limitare le indicazioni alla tonsillectomia ai soli casi di comprovata gravità che soddisfino…vari criteri, in primis quello di cinque o più episodi di tonsillite per anno, sostenendo che la raccomandazione (livelli di prova II, forza A) può essere <fonte di disinformazione e di contenziosi medico-legali>.”

In proposito la “Raccomandazione” delle LG recita: “A fronte delle prove disponibili e considerando la tendenza della tonsillite ricorrente a migliorare nel tempo, si raccomanda di limitare le indicazioni alla tonsillectomia ai soli casi di tonsillite ricorrente di comprovata gravità che soddisfino, sia per i bambini sia per gli adulti, tutti i seguenti criteri:

- cinque o più episodi di tonsillite per anno;

- episodi invalidanti e tali da impedire le normali attività;

- sintomi perduranti per almeno un anno.”

Le mie obbiezioni alle LG, formulate con riferimento all’Evidence Based Medicine, riguardano: a) i criteri e i “Livelli di prova” seguiti per proporre i 5 episodi annuali come presupposto di un trattamento chirurgico; b) la “Forza della Raccomandazione” in rapporto con tali livelli; c) la forma tassativa con cui vengono affermati i criteri relativi all’indicazione al trattamento chirurgico.

Gli AA. fissano il numero minimo di tonsilliti, che giustificherebbero il trattamento chirurgico, in 5 episodi, adottando, quindi, la soluzione proposta dal Scottish Intercollegiate Guidlines Network (SIGN); esso attribuisce alla “Raccomandazione” un livello di prova alto (II) fondato sulla ricerca di Paradise e coll. del 1984 (per inciso, fuori dal range temporale che gli AA stessi delle LG si erano posti per la revisione dei dati della letteratura); sulla base di tale prova essi formulano una  raccomandazione con forza elevata (anzi la più elevata!): tutto ciò è da me contestato facendo riferimento non ad opinioni personali ma alla stessa pubblicazione del SIGN, a cui le il documento italiano si riporta per quanto riguarda il numero (5) delle tonsilliti acute, presupposto della terapia chirurgica.

In proposito il SIGN riconosce alla relativa “Raccomandazione” la “Forza con il grado più basso, cioè “C”, in quanto la sua evidence (cioè il “livello di prova”) deriva da relazione di comitati di esperti ovvero da opinioni e/o da esperienze cliniche autorevoli. Va sottolineato che una tale valutazione dell’evidence “ Indicate an absence of directly applicable clinical studies of good quality”; con ciò si documenta anche la scarsa attendibilità assegnata, in proposito, dal SIGN al lavoro di Paradise.

Nella eventualità di un incidente credo che le responsabilità addebitabili al chirurgo siano ben differenti se egli non si è attenuto ad una raccomandazione di forza bassissima, in quanto priva di indagini di supporto ( il “Grado C” delle Raccomandazioni del SIGN “Indicates an absence of directly applicable clinical studies of good qualità”); ovvero se l’operatore non ha rispettato una Raccomandazione di forza elevata, supportata da prove di alto livello (la “Forza della Raccomandazione” delle LG italiane, come si è detto, è “A”, cioè la più alta, e sarebbe supportata da “Prove” di “Livello” elevato ( II ).

Nel commento del Prof. Materia si segnala  “Tale raccomandazione ricalca quella delle Linee guida SIGN…, recentemente aggiornate^.., con livelli di prova e forza delle raccomandazioni elevate in quanto si basa sui risultati dei trial del gruppo di Van Staij ^.. e sul RCT di Alho^..…”.

Il periodo, per come è articolato, può creare equivoci. Sembra di capire che: “Tale raccomandazione [cioè quella delle LG italiane] ricalca…con livelli di prova e [di] forza delle raccomandazioni elevate in quanto si basa[no] …” su vari lavori apparsi di recente. Non ci si rende conto in quale modo questi lavori avallino la scelta di 5 tonsilliti, come numero minimo di flogosi acute per giustificare il trattamento chirurgico: le ricerche del gruppo di van Staij tendono a dimostrare che nei soggetti con flogosi tonsillari ricorrenti, accompagnate da una sintomatologia lieve o moderata (schematicamente, in media 3 episodi infiammatori nell’ultimo anno con un range da 0 a 6), l’attesa vigile o la terapia chirurgica portano a risultati sovrapponibili (la ricerca di Alho ha finalità del tutto diverse e documenta una riduzione della flora faringea patogena negli adulti tonsillectomizzati). L’assoluta mancanza di interesse di tali pubblicazioni, ai fini della identificazione del numero di flogosi tonsillari idoneo a giustificare l’intervento operatorio, è confermata dal fatto che questi lavori non vengono considerati nelle Linee Guida del SIGN, anche nella loro stesura recente, per l’evidence della relativa Raccomandazione ( per inciso, si potrebbe affermare che i lavori di Staij e coll. supportano validamente la Raccomandazione della American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery; essa fissa in 3 episodi infiammatori per anno il numero minimo di tonsilliti che giustificano l’operazione).

La nuova stesura delle Linee Guida del SIGN rende ancora più evidenti i contrasti con il documento italiano, già rilevati in quella precedente. Nella nuova stesura i gradi di Raccomandazione sono stati portati da 3 a 4; gli estensori del documento precisano come il grado della raccomandazione sia strettamente correlato alla forza delle prove scientifiche che la supportano; per quanto riguarda il problema dell’indicazione alla tonsillectomia  il Grado di Raccomandazione è il più basso, in quanto ssostenuto dai più  bassi “Livelli di Evidenza”.

Il Prof. Materia fa notare: “Si ricorda…che il rapporto tra livello di prova e forza della raccomandazione non è più da considerare automatico…”; anche questo differenzia le Linee Guida SIGN dalle LG italiane, che, pertanto, da questo punto di vista, contrariamente a quanto lui afferma, non ricalcano quelle scozzesi. Il rapporto tra livello di prova e forza della raccomandazione nelle LG italiane è stato non solo reso non automatico ma addirittura stravolto; si sono, così, compromessi gli elementi basilari della Evidence Based Medicine (EBM), presupposto fondamentale di questo genere di documenti (come ho cercato di dimostrare nel capitolo dal titolo: I “Livelli di Prova” e la “Forza delle Raccomandazioni”).

Infine si resta perplessi per il fatto che gli AA. – facendo riferimento ad una ricerca retrospettiva multicentrica da me coordinata -  riconoscono l’importanza di una eventuale “comorbosità” ai fini dell’indicazione di eventuali interventi di (adeno)tonsillectomia. In effetti la ricerca da me coordinata contesta radicalmente le indagini della Scuola di Pittsburgh, diretta dal Prof. Paradise, a cui le LG italiane si sono ispirate (cfr. anche nel mio sito il capitolo relativo ai rapporti fra tonsillectomia ed otite). Le indagini della Scuola di Napoli hanno messo in evidenza che l’efficacia dell’operazione di (adeno)tonsillectomia (da cui derivano le indicazioni a tale intervento) non potrà essere valutata facendo riferimento ad un singolo sintomo (le otiti, il numero degli episodi febbrili, ecc.), secondo gli indirizzi di Paradise e coll., ma considerando l’intero quadro sintomatologico. Il Prof. Materia con altri estensori delle LG erano presenti a Siena, quando contestai al Prof. Bluestone (l’autorevole otorinolaringoiatra che ha sempre collaborato con Paradise) le deduzioni della Scuola di Pittsburgh sulla base dei risultati delle nostre ricerche; contrariamente a quanto molti dei presenti si aspettavano, il Prof. Bluestone mi diede totalmente ragione.

Malgrado tutto ciò, malgrado gli AA delle LG, citando la ricerca della Scuola di Napoli affermino (pag. 24): “I criteri suddetti[cioè le raccomandazioni riguardanti le indicazioni chirurgiche: n.d.r.] possono essere adattati al quadro clinico complessivo dei pazienti che presentano complicanze o comorbosità^”.), nel documento, stranamente, non viene formulata in proposito alcuna raccomandazione; anzi, si ignora totalmente la ricerca citata in rapportoal problema relativo agli indirizzi da adottare nel prescrivere i trattamenti operatori nella patologia considerata.

Eppure i clinici otorinolaringoiatri sanno bene che solo eccezionalmente si procede ad una terapia chirurgica sulle tonsille solo in conseguenza del numero degli episodi febbrili; in genere il trattamento operatorio è indicato per risolvere un quadro clinico più complicato, che comporti, oltre alle tonsilliti recidivanti, disturbi respiratori più o meno gravi, flogosi auricolari, manifestazioni reumatiche, ecc.

Mi permetto di chiedere al Prof. Materia, anche nel suo ruolo di portavoce  del gruppo di lavoro, se gli sembri logico nello specificare, in modo così puntiglioso, le indicazioni ai trattamenti chirurgici, limitandosi a considerare una specifica manifestazione morbosa (per es. gli episodi febbrili) e non il complesso delle varie patologie associate e mantenute dalla flogosi tonsillare.

In conclusione: la scelta  del numero delle flogosi acute tonsillari  che giustificano la tonsillectomia nelle L.G. italiane è stata effettuata non sulla base di indagini cliniche randomizzate, ma tenendo conto dell’opinione di esperti; non esistono, infatti, pubblicazioni attuali (cioè comprese nel periodo temporale prestabilito dagli stessi Relatori) in grado di assicurare a tale scelta il supporto di indagini “random” (RCTs). Questa scelta e, principalmente, la “Forza” (“A”) della “Raccomandazione”, che a tale scelta fa seguito, appaiono assolutamente ingiustificate e, quindi, inattendibile, per la mancanza di prove scientifiche adeguate!

Come ingiustificato è anche l’avere ignorato nelle “Raccomandazioni” l’importanza di eventuali “comorbosità”, associate alle tonsilliti ricorrenti, ai fini dell’indicazione degli interventi studiati, malgrado  le ricerche alla base di tale tesi siano state condotte  in Italia e, quindi, riflettano con particolare fedeltà le condizioni socio-ambientali e sanitarie del nostro Paese.

3) “OSAS e pulsiossimetria”

Nel suo commento il Prof. Materia rileva che ” Per i disturbi respiratori nel sonno (OSAS) la Linea guida SNLG raccomanda come test iniziale la pulsiossimetria notturna…sulla base delle prove riportate in due studi di coorte condotti presso l’autorevole gruppo canadese di Brouillette…” ; egli nota, altresì: “Nel sito del Prof Motta tale raccomandazione viene definita  <inaudita>, priva di prove a supporto(<errata interpretazione di un precedente lavoro scientifico>?) e riportata come classificata di <Buona pratica clinica> (?)”

Evidentemente il Prof. Materia ha letto solo la sintesi del lavoro pubblicato nel mio sito, per cui, per rispondere alle sue obbiezioni, sono costretto ad illustrare meglio le mie tesi, riprendendo quanto da me riferito per esteso nel capitolo intitolato “Linee Guida ed OSAS”.

La raccomandazione relativa ad un impiego diffuso della pulsiossimetria sarebbe giustificata dall’elevato valore predittivo di questo test diagnostico, che raggiungerebbe il 97% ; in proposito nelle LG si afferma (pag. 18):“La pulsiossimetria notturna è un valido test diagnostico iniziale per i disturbi respiratori del sonno e l’OSAS per l’elevato valore predittivo positivo (97%), la semplicità di esecuzione e l’economicità… (Livello di prova III)”

Si tratta di un errore ?!

Credo che in proposito siano necessari dei chiarimenti! Più precisamente:

a) Errata interpretazione di un precedente lavoro scientifico.

• L’utilità dell’ossimetria è affermata nelle LG facendo riferimento a due lavori (32-33) che riportano rispettivamente le ricerche di Brouillette e Coll. (2000) e di Nixon e coll.(2004);
• in ambedue i lavori si discutono le possibilità dell’ossimetria; ma sia Brouillette e coll., sia Nixon e Coll., documentano i limiti di tale tecnica;

nel lavoro di Brouillette e Coll. si illustrano le ricerche effettuate su 349 pazienti, in età pediatrica, con disturbi respiratori durante il sonno: in essi la polisonnografia (PSG)  aveva  confermato l’OSAS in 210 soggetti, cioè nel 60% della casistica, e l’aveva esclusa nei rimanenti 139; gli AA. hanno potuto documentare con l’ossimetria reperti positivi solo in 93 malati, che, quindi, costituivano il 27% della casistica: in 90 di essi (cioè nel 97% dei 93 casi con esito positivo dell’ossimetria) si confermarono i risultati della PSG; mentre nei rimanenti 256 (73%) i risultati furono negativi o non significativi (Fig.). In sintesi: l’ossimetria confermò i dati della PSG nel 43% circa dei casi in cui quest’ultima indagine era risultata positiva (90/210), dimostrando un valore predittivo positivo in 90 casi su 349, ossia nel 26% dei soggetti studiati (e non nel 97%,come sostenuto nelle LG!).

• Il medesimo  gruppo di studio (Wilson e Coll.) conclude un lavoro successivo, del 2002 (non citato nelle LG ¹ ), affermando come i dati sperimentali, pur inducendo a pensare che l’ossimetria possa essere un’utile indagine preoperatoria nei soggetti da sottoporre ad adenotonsillectomia, non lo provano; (“The data suggest, but do not prove, that preoperative nocturnal Oximetry could be a useful preoperative test to identify children who are at increased risk for postoperative respiratory complications.”).
• Alla stessa conclusione pervengono Nixon e Coll. , che affermano “…oximetry is inconclusive in a large number of children with suspected OSA and cannot replace PSG…”.

Sono proprio i dati riportati nelle LG che, pur attestando l’interesse dell’ossimetria nello studio dell’OSAS, ne documentano altresì i limiti e ne escludono la reale utilità per la preparazione dei pazienti con disturbi respiratori da sottoporre all’intervento di adenotonsillectomia; e, certamente, queste ricerche non costituiscono prove di un “Livello”  tale da giustificare per la pulsiossimetria una “Raccomandazione” di forza “A” che, secondo la definizione stessa del “Manuale Metodologico” del PNLG, dovrebbe, comunque, essere “…sostenuta da prove scientifiche di buona qualità…”.

b) “Buona pratica clinica”

L’assenza di presupposti logici e di riferimenti validi, basati sulle ricerche riportate nella letteratura internazionale, ha comportato, a proposito dell’OSAS in relazione alla chirurgia considerata, delle ”Raccomandazioni” prive di “Forza” adeguata, per la mancanza di prove scientifiche di buon “Livello”. Citerò alcuni esempi (pag. 20).

• “Nel sospetto di bambino con disturbi respiratori del sonno si raccomanda di adottare un approccio diagnostico integrato, clinico e strumentale. (BPC)”
  L’acronimo “BPC”, Buona Pratica Clinica, introdotto per la valutazione della “Forza delle Raccomandazioni”, nel testo finale delle LG non trova alcun riferimento non solo, come si è già accennato, nella definizione del grading delle “Raccomandazioni”, riportato a pag. 5 delle stesse LG, ma anche nel precedente “Documento di Indirizzo”, come pure nel grading del Manuale Metodologico del PNLG; esso è stato arbitrariamente mutuato da altri indirizzi, creati per la stesura di Linee Guida, assai differenti da quelli seguiti dagli AA. delle LG in discussione.
• “La pulsiossimetria notturna, da eseguire a domicilio e analizzata con la traccia pletismografica (ed eventualmente actigrafica) per identificare gli artefatti, è raccomandata come test iniziale per la diagnosi dei disturbi respiratori del sonno nel bambino. (III/A)”.
  La raccomandazione citata delle L.G. ha “Forza A”, cioè la più elevata, in quanto basata su prove scientifiche particolarmente valide; ho illustrato come queste prove siano molto discutibili, in quanto derivano da un’interpretazione non corretta dei lavori della Scuola di Brouillette e di quella di Nixon.
• “In caso di negatività della pulsiossimetria e in persistenza dei sintomi, si consiglia un periodo di attesa vigile di 3-6 mesi al termine del quale la rivalutazione del bambino viene eseguita ripetendo l’esame pulsiossimetrico. (VI/B)”
  Si tratta di una “Raccomandazione” di “forza” elevata (B), che si fonda su prove deboli e discutibili (Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o consensus conference, oppure basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di questa linea guida”).
• Oltre tutto la “Raccomandazione” citata contrasta con altre, in quanto sostiene un rinvio dell’intervento, assolutamente sconsigliato dalle due “Raccomandazioni”seguenti (LG pag. 22):
  1. “L’intervento di adenotonsillectomia in bambini con OSAS e ipertrofia tonsillare funzionalmente significativa deve essere effettuato entro un tempo ragionevolmente breve a fronte degli effetti della sindrome sulle capacità cognitive/comportamentali del bambino che si riflettono sul rendimento scolastico e sulla qualità della vita. (III/A)”.”

2. “I casi più gravi, identificati su base clinica e/o strumentale, devono essere sottoposti all’intervento chirurgico nel più breve tempo possibile. (VI/A)”.

Anche quest’ultima “Raccomandazione”, con “Forza” molto elevata (A), si fonda su prove particolarmente deboli .

4. “Tecniche chirurgiche a confronto”

Il Prof. Materia contesta le mie critiche agli AA. delle LG per l’affermazione apodittica di pag. 30 delle LG stesse: in essa si sostiene “…che il rischio di emorragia postoperatoria sia più elevato dopo una tonsillectomia effettuata mediante le tecnica “a caldo” rispetto alla tradizionale dissezione “a freddo” . A parere del Prof. Materia tale affermazione, di cui io nego l’esattezza, sarebbe supportata da una revisione sistematica della National Prospective Tonsillectomy Audit. Anche questa tesi si fonda su un errore grossolano, per me inspiegabile in un lavoro che coinvolge AA. tanto qualificati!

E’possibile che lavori molto scrupolosi presentino imprecisioni rilevanti; e che autori seri, se in buona fede, li riconoscano senza difficoltà. Ritengo interessante, in proposito, quanto è accaduto per la relazione del National Prospective Tonsillectomy Audit – NPTA – del 2004 (citato col n° 121 nella bibliografia delle LG); nel lavoro si afferma: “The use of techniques such as diathermy and coblation increased postoperative haemorrhage”; ma in un numero successivo  della rivista (Lancet: vol. 366, pag. 808; 2005, non citato nelle LG ² ) si fa rilevare l’errore in cui gli estensori dell’articolo erano incorsi (esso poteva per altro dedursi da uno studio attento della tabella 2 del lavoro originale): il confronto del numero degli episodi emorragici, che hanno costretto al trattamento della complicanza in sala operatoria nei casi in cui si è intervenuti con tecnica “a caldo” (diatermocoagulazione ovvero coblazione) e nel gruppo trattato con la dissezione “a freddo” (ovvero senza l’uso dell’elettrocoagulazione per l’emostasi) mostra un’incidenza significativamente più alta delle emorragie soltanto nei soggetti in cui è stata impiegata la coblazione. Come può essere sfuggito un dato tanto rilevante!?

Non ci sembra corretto, quindi, citare il lavoro della NPTA fra quelli che , mettendo a confronto “Dissezione versus Diatermia”, dimostrerebbero  un rischio più elevato per gli interventi eseguiti “a caldo”.

I risultati dello studio della NPTA sono sostanzialmente confermati da Lowe et al., a seguito di indagini facenti parte di un Programma di Ricerca – “Prospective National Audit” – del National Health Service , che ha interessato 277 ospedali, pubblici e privati, ed ha fatto riferimento ai dati relativi a 33.921 pazienti, su 40.514 casi, di cui si era ottenuto il consenso per la partecipazione allo studio. I rilievi emersi da tale ricerca-inchiesta dimostrano che gli episodi emorragici, primari e secondari, sono più frequenti nei casi operati con tecnica “a caldo”, hanno un’incidenza più bassa se l’intervento è stato eseguito con tecnica “a freddo”, si palesano con percentuali intermedie nei soggetti operati “a freddo” in cui si sia proceduto ad una emostasi col diatermocoagulatore ( per le emorragie primarie il rilievo appare, però, poco evidente). Anche  per questa ricerca l’attendibilità dei risultati è messa in discussione dagli stessi AA.; essi infatti segnalano la possibilità di errori nel reclutamento dei soggetti partecipanti all’indagine, l’imprecisione della definizione di emorragia primaria o secondaria (per es. una emorragia insorta nelle prime 24 ore talora si protrae oltre questo limite temporale), il condizionamento delle informazioni fornite dai sanitari sulle stesse emorragie per le notizie fornite da precedenti ricerche sulla sicurezza delle tecniche “a freddo” ed i rischi di quelle a “caldo”. Gli AA. notano anche che l’incidenza più elevata delle emorragie postoperatorie nei soggetti operati “a freddo”, ma in cui si è proceduto all’emostasi con la diatermocoagulazione (per altro si tratta di un aumento di tale incidenza molto limitato), potrebbe dipendere dal “dosaggio”dell’energia impiegata (forse, a mio parere, non dovrebbero essere escluse le caratteristiche dell’emorragia, che non ha risentito della compressione esercitata dal tampone).

In proposito va tenuto presente che qualche perplessità desta anche la differenza relativa all’incidenza delle emorragie fra i pazienti in cui la diatermocoagulazione è stata utilizzata per eseguire l’intervento e quelli in cui ci si è limitati ad impiegare tale apparecchiatura solo per effettuare l’emostasi. Negli interventi considerati le emorragie postoperatorie, specie le secondarie, sono presumibilmente provocate dalla caduta dell’escara, costituitasi in corrispondenza  dei vasi di calibro maggiore a seguito dell’azione del diatermocoagulatore; queste emorragie, quindi, generalmente si localizzano in corrispondenza dell’ilo o dei poli, superiore ed inferiore, delle tonsille, dove i vasi hanno appunto un diametro maggiore, non sui bordi della ferita residuata all’intervento: da questo punto di vista i due gruppi di pazienti considerati si trovano nelle stesse condizioni

Anch’io ritengo che siano meritevoli della massima considerazione, per il numero di casi studiati, i risultati della metanalisi pubblicata nel 2006 da Mowatt et al.; a proposito di questo lavoro nelle LG si afferma: “La revisione sistemica di Mowat e i risultati della NPTA  indicano che la diatermia monopolare comporta un rischio di emorragia postoperatoria 4-5 volte superiore rispetto alla dissezione <a freddo>….Gli stessi studi indicano che la diatermia bipolare comporta un rischio di emorragia almeno due o tre volte più elevato rispetto alla dissezione a <freddo>.” In effetti i dati esposti da Mowatt e coll. sono molto più complessi ed articolati e documentano una realtà assai differente; cercherò di sintetizzarli:

• per le emorragie postoperatorie primarie (insorte, cioè, nelle prime 24 ore dopo l’operazione): a) qualora, per risolvere la complicazione, si sia reso necessario un intervento in sala operatoria, si è avuta una incidenza significativamente più bassa di emorragie nei soggetti in cui si sia proceduto ad un intervento “a caldo” o quando nell’intervento “a freddo” si sia praticata l’emostasi con il diatermocoagulatore; b) un risultato analogo è stato rilevato se si considerano globalmente tutti gli episodi emorragici (con o senza trasferimento in sala operatoria) ;
• per le emorragie postoperatorie secondarie (insorte, cioè, dopo oltre 24 ore dall’operazione): a) qualora si sia reso necessario un rientro in sala operatoria, si è osservata una incidenza più alta, ma non in misura significativa, nei pazienti in cui si sia eseguito un intervento “a caldo” o qualora nell’intervento “a freddo” si sia praticata l’emostasi con il diatermocoagulatore (il dato era significativo solo se si era impiegata la coblazione); b) se si considerano globalmente tutti gli episodi emorragici l’incidenza è stata significativamente più alta in tutti i casi in cui si sono impiegate tecniche “calde”.

Sono gli stessi AA. che fanno notare, come i dati riferiti possano essere condizionati da bias: a) il ricorso alla diatermocoagulazione, nei casi operati con tecnica “a freddo”, può dipendere da particolari difficoltà nell’emostasi; b) non si è presa in considerazione l’età dei malati e, quindi, non si è tenuto conto del fatto che negli adulti è stata segnalata una più alta incidenza di emorragie, primarie e secondarie; c) non si esclude che talora siano state fornite informazioni non corrette sulle tecniche chirurgiche impiegate; ecc. Si tratta di elementi che impongono una loro attenta valutazione, qualora si intenda sostenere la validità di particolari indirizzi chirurgici, facendo riferimento ai dati riportati in tali pubblicazioni specifiche. In proposito indicazioni non esatte, in caso di incidenti, potrebbero, in eventuali procedimenti giudiziari, orientare il magistrato verso soluzioni sbagliate, penalizzanti il chirurgo.

Alle riserve sull’interpretazione dei risultati delle ricerche esposte si aggiungono i risultati di lavori altrettanto qualificati (alcuni dei quali anche citati dagli AA. delle LG), che mettono in discussione il più elevato rischio di complicanze nei casi operati impiegando per l’exeresi delle tonsille la diatermocoagulazione; infatti:

• Brown, Chairman del Comparative Audit Committee ENT-UK, in un Editoriale del 2006  (non citato nelle LG ³ ), sostiene che in relazione al numero delle emorragie postoperatorie non vi sono differenze significative fra le due tecniche chirurgiche considerate (se si esclude la coblazione);
• ad analoga conclusione pervengono Walker e Gillies  in un’indagine del 2007, relativa a 1133 soggetti, operati consecutivamente in un arco di tempo di 5 anni;
  • anche Pinder e Hilton in una recente ricerca cochrane (2008, non citata nelle LG ⁴ ) – basata su indagini random relative a pazienti operati eseguendo una dissezione “a freddo” con emostasi attuata mediante diatermocoagulazione monopolare o bipolare versus soggetti in cui si è intervenuto con una dissezione/emostasi assicurata dalla diatermocoagulazione, monopolare o bipolare -  non hanno rilevato differenze significative fra i due gruppi di malati studiati.

I dubbi sulla validità dei rilievi riportati nelle LG, in merito alle varie tecniche chirurgiche considerate, e sulle “Raccomandazioni” conseguenti sono giustificati anche da dati ulteriori; in proposito ci preme segnalare che vari fattori, possono incidere sull’insorgenza delle emorragie postoperatorie come pure sulle caratteristiche e sull’andamento della sintomatologia provocata dall’intervento, prescindendo dalla tecnica chirurgica impiegata dall’operatore:

1. A.   per quanto riguarda l’età dei pazienti Michael et al. in un’indagine (2004, non citata nelle LG ⁵ ) riguardante 337 casi (145 operati con tecnica “a freddo”; 192 con tecnica “a caldo”) hanno osservato:

• una più alta incidenza di emorragie negli adulti anziché nei bambini;
• negli adulti una frequenza significativamente più elevata di episodi emorragici nel gruppo operato “a caldo”, con la diatermocoagulazione;
• invece, nei bambini, nessuna differenze in relazione agli episodi emorragici,  riconducibile alla  tecnica usata.

1. B.   In relazione alla competenza dell’operatore i dati riportati sia da Michael et al. come pure da Mowatt et al. escludono differenze significative in relazione a tale fattore; ma Brown rileva che un’esperienza approfondita del chirurgo su come eseguire gli interventi “a freddo” e le legature dei vasi, come pure, per converso,  sulla tecnica da adottare nelle operazioni “a caldo” costituiscono fattori in grado di dare maggiori garanzie di sicurezza. In proposito Lowe et al. segnalano come il numero dei casi di emorragie postoperatorie denunciate dalle case di cura sia stato più basso di quello segnalato dagli Ospedali pubblici; secondo gli AA. citati ciò potrebbe dipendere dalla maggiore esperienza dei chirurghi, che operano nelle strutture private, come pure dalle più attente precauzioni  in esse adottate; non escludono, però, che le emorragie insorte in queste strutture siano state trattate in ospedali pubblici, sfuggendo così all’indagine.
2. C.   Oltre agli episodi emorragici è stato studiato l’andamento dei dolori locali, che fanno seguito all’operazione in relazione alle metodiche chirurgiche adottate; come è riportato nelle LG vi sono indagini che  segnalano  un dolore più accentuato nei casi in cui si è proceduto con una tecnica “a caldo”; in proposito Nunez (riportato nella indagine Cochrane, pubblicata da Pinder e Hilton, ma non citato nelle LG ⁴ ) sulla base di ricerche randomizzate, ha rilevato: a) che nelle prime 24 ore non vi sono  in proposito differenze fra i due gruppi di casi, distinti a seconda che siano stati operati con tecnica “a caldo” ovvero “a freddo”; b) che effettivamente la dose totale di analgesici impiegati è significativamente superiore nei soggetti in cui si è ricorso alla diatermia; c) ma che non vi sono differenze significative nel numero di giorni necessari per consentire ai malati operati di riprendere la loro alimentazione e la loro attività normale. A. questo ultimo dato l’A. citato attribuisce un valore più rilevante.

Tutti i lavori, nei quali sono stati riportati dati che depongono per un maggior rischio di emorragia nei casi in cui si sia usata la diatermocoagulazione, segnalano anche i limiti di tale deduzione e rilevano come essa possa essere influenzata da vari fattori; in considerazione di ciò gli AA. delle relative indagini sostengono l’esigenza di limitare l’uso di tali dati per orientare la pratica clinica.

Anche per quanto riguarda le caratteristiche e l’andamento del dolore postoperatorio in relazione alla tecnica chirurgica impiegata, i dati pubblicati sull’argomento non sono univoci

Quindi la tesi delle LG, che controindica decisamente l’uso della diatermia negli interventi di tonsillectomia raccomandando con “forza” (A), sulla base di prove di alto livello  (I), “…di utilizzare le tecniche di dissezione “a freddo…” sembra essere molto discutibile anzitutto per i forti contrasti esistenti in letteratura circa i rischi reali delle tecniche “a caldo”. Una raccomandazione, tanto tassativa quanto ingiustificata, avrebbe come risultato sicuro non una valida prevenzione delle emorragie postoperatorie o di altre manifestazioni sintomatiche (dolore), ma la creazione di serie difficoltà medico-legali per l’operatore nei casi di complicanze.

Credo, però, che l’obbiezione più rilevante all’indirizzo seguito in proposito dagli estensori delle LG sia quella prospettata da Hilton , in un intervento apparso sull’autorevole “Lancet” (2004; non citato nelle LG ⁶ ); in esso si segnalano i vantaggi che la diatermocoagulazione offre (ridotto sanguinamento durante l’intervento; abbreviazione dei  tempi dell’operazione) e, inoltre,  si fa notare che  i suoi rischi sono praticamente inconsistenti: infatti il reale innalzamento del numero degli episodi di sanguinamento, che tale tecnica provocherebbe, è solo dell’1-2%. Resta sempre poi da accertare l’effettiva gravità di tali episodi! L’A. perviene, quindi, ad una conclusione a mio parere ampiamente condivisibile: “Correlation is never proof of causation, although the interim results from van der Meulen and colleagues audit support the hypothesis that use of diathermy in tonsillectomy increases the secondary haemorrhage rate. Unfortunately the final results of the audit, irrespective of the number of patients involved, cannot prove or disprove the safety of diathermy in tonsillectomy. …The primary outcome measure should be serious secondary haemorrhage (as defined by the need for re-operation or blood transfusion) rather than simple readmission rate. A trial of appropriate statistical power would involve recruiting thousands of patients, which would inevitably require national multicentre participation. Despite the inherent difficulties in organising such a large trial, post-tonsillectomy haemorrhage is a potentially serious complication of a common surgical procedure, and further conclusions on the safety of tonsillectomy techniques should be based on the best quality clinical evidence”.

Si tratta di presupposti logici che giustificano, a mio avviso, sul piano pratico le conclusione dell’editoriale di Brown: “An elective procedure such as tonsillectomy must be made as safe as is humanly possible. Although the incidence of serious mishap is low, parents and patients must be fully informed that there are risks, as with many other recognised treatments”.

In sintesi le prove scientifiche in base alle quali si affermano dei rischi maggiori delle tonsillectomie eseguite con l’impiego della diatermia sono contraddette da altre ricerche, altrettanto valide; in ogni caso l’incidenza di episodi emorragici è numericamente inconsistente, mentre mancano elementi che documentino l’effettiva gravità di tali episodi. Sulla base di queste premesse la “Raccomandazione” con forza elevata (“A”) relativa alla tecnica chirurgica da impiegare per la tonsillectomia appare ingiustificata; inoltre, nel caso di complicanze – molto rare, ma inevitabili qualunque sia la tecnica usata – espone i chirurghi, che non si fossero attenuti ad essa, al rischio di contestazioni medico-legali gravi ed inique.

Mi chiedo se il Prof. Materia, dopo aver preso visione degli elementi segnalati, ritiene ancora, che le mie critiche “sono fuorvianti e prive di fondamento” ??

5. “Il ruolo del Pediatra”

Gli AA. delle LG hanno rilasciato precise dichiarazioni che escludono eventuali conflitti di interesse. In proposito nel Manuale per l’elaborazione di LG del PNLG si specifica che un “Conflitto di Interessi” può derivare: “…da condizionamenti culturali e professionali (quando la promozione di una certa tecnologia o intervento è occasione di acquisizione di prestigio professionale e di categoria per gruppi o società scientifiche)” .

La presenza di un sito nelle LG  riservato al “Ruolo del pediatra di famiglia e del medico di famiglia” crea per varie ragioni qualche perplessità; in proposito il Prof. Materiarichiama la multidisciplinarietà, che “..rappresenta uno dei requisiti metodologici di una linea guida di buona qualità, e l’integrazione delle diverse competenze disciplinari, in particolare fra otorinolaringologi, pediatri e medici di famiglia…”; ma:

• in nessuna delle LG, elaborate in altri Paesi sul tema in discussione, si fa riferimento al ruolo particolare di una delle discipline coinvolte nella loro stesura;
• non vi è un capitolo che tratti il  “Ruolo dell’otorinolaringoiatra”, sicuramente molto coinvolto nella problematica;
• vengono formulate una serie di raccomandazioni, anche in relazione ai ricoveri dei pazienti, in cui si tende a valorizzare i reparti pediatrici,  con “Raccomandazioni” di forza elevata (A), sulla base però di “Livelli di Prova” molto bassi, fondati sull’opinione di esperti (VI; BPC), che in questo caso si identificano con gli estensori del documento.

Certo appare logico che “Il ricovero dei bambini deve aver luogo in ospedali dotati di spazi adeguate che tengano conto anche delle esigenze proprie dell’età pediatrica”; ma tale raccomandazione, di forza A con prove di livello bassissimo (VI), lascia perplessi, se si tiene conto delle poche ore di durata del ricovero (in day surgery, quindi senza pernottamento, per l’adenoidectomia; in one day surgery, pertanto con un pernottamento, per la tonsillectomia) che il bambino oltre tutto trascorrerà più o meno sedato  o addormentato.

Come pure solleva delle perplessità la Raccomandazione, anch’essa con forza elevata ma con modesto livello di prova (A/VI), per cui “I bambini sotto i tre anni di età a maggior rischio di complicanze postoperatorie dopo l’intervento di tonsillectomia, devono essere ricoverati in regime di degenza ordinaria in ospedali dotati di unità di terapia intensiva in grado di assistere i pazienti pediatrici.”; cosa significa che il paziente deve essere ricoverato dopo l’intervento in ospedali con particolari dotazioni? E’ evidente che tale raccomandazione corrisponde ad una imposizione ad eseguire tali interventi solo in ospedali pediatrici, escludendo tutti gli altri centri Ospedalieri, che, per altro, per aver attuato l’intervento dimostrano di essere in grado di  assistere adeguatamente tali pazienti nel caso di complicanze.

Ci si chiede se una così rigorosa disposizione sia giustificata da incidenti accaduti con una certa frequenza quando in passato non si è tenuto conto di tale precauzioni; e perché mai tali incidenti abbiano riguardato solo i bambini operati di tonsillectomia, non essendo state suggeriti provvedimenti analoghi per molti altri interventi chirurgici sui bambini, sicuramente gravati da un’incidenza assai più alta di incidenti, specie di entità grave.

Le due raccomandazioni citate, che non trovano in letteratura alcun riferimento nelle pubblicazioni sul tema, né tanto meno nelle Linee Guida elaborate in altri Paesi, creano una evidente disparità tra i reparti pediatrici e quelli otorinolaringoiatrici a favore dei primi; esse sono state formulate, con energia (Raccomandazione di forza A ) sulla base delle opinioni, certo molto autorevoli, ma pur sempre opinioni, dei membri del Gruppo di lavoro delle LG in discussione.

6. “Criteri e presupposti nella definizione delle Linee Guida”

Effettivamente ho messo in discussione il rigore metodologico del documento e le sue caratteristiche: ciò emerge anche dal suo confronto con documenti analoghi a carattere internazionale.

Il Prof. Materia replica che il documento italiano: 1°)  è dissimile dagli altri, anzi è “unico” per le sue caratteristiche; 2°) è stato elaborato da esperti qualificati; 3°) ha avuta una estesa diffusione (5000 copie); 4°) è stato discusso in vari congressi.

Che esso sia dissimile da tutti le altre Linee Guida analoghe (ma si tratta di un pregio?) e che gli sia stata data un’ampia diffusione non costituiscono certo prove della adeguatezza con cui si è proceduto alla sua elaborazione. Non mi permetto di esprimermi sulla qualificazione, indubbiamente elevata, degli AA., ma devo rilevare che, comunque, presupposto essenziale di tale documento, come del resto si afferma nella sua prefazione, è l’Evidence Based Medicine.

Il Prof. Materia rileva“che il rapporto tra livello di prova e forza della raccomandazione non è più da considerare automatico…”; mi chiedo se  egli ritenga accettabile nelle LG una Raccomandazione di “Forza A”, la più elevata, possa essere formulata, non solo in assenza di prove di “Livello I o II”, ma addirittura con prove del livello più basso, e cioè del “Livello VI”, tenendo anche presente che ciò è accaduto per ben 9 volte su 20 (pari al 45% delle “Raccomandazioni” di forza “A”).

O pensa di dover riconoscere, che nella stesura delle LG sono stati profondamente disattesi principi fondamentali dell’EBM ed anche, più in generale, regole irrinunciabili della ricerca scientifica.

Il Manuale Metodologico del PNLG elenca come presupposti delle “Evidence-Based Guidlines”: la multidisciplinarietà, la valutazione sistematica delle prove scientifiche disponibili, la classificazione delle raccomandazioni in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono.

I dati esposti sollevano molti dubbi sul rigore con cui sono state condotte le ricerche bibliografiche e sulla interpretazione dei rilievi scientifici riportati in letteratura: ciò desta meraviglia tenuto conto della qualificazione dei numerosi componenti lo staff che ha elaborato le LG.

Nella prefazione si legge: “Il documento ha inoltre contribuito a rafforzare la collaborazione multiprofessionale…in particolare fra otorinolaringoiatri e pediatri…”; tre otorinolaringoiatri, componenti dello staff che ha curato il “Documento di Programmazione” si sono dimessi e i loro nominativi non compaiono nel testo delle LG del 2008; vi è anche un quarto otorinolaringoiatra che, invitato a far parte dei revisori, aveva sollevato delle obiezioni: con cortesia, respingendo tali obiezioni, gli è stato detto che avrebbe potuto anche ritirarsi dall’incarico.

Del resto nel sito internet, che pubblica le mie obbiezioni, sono pervenuti solo consensi incondizionati e nessun dissenso (tranne, naturalmente, quello del Prof. Materia).

Per quanto riguarda i dibattiti nei convegni scientifici, ho in genere partecipato a tutti quelli della mia specialità: quando si è arrivati al dibattito, e quindi alla discussione del mio intervento critico, il tempo era stato esaurito dai colleghi che, come AA delle LG, ne avevano curato l’illustrazione. Il Prof. Materia ricorda sicuramente come a Rimini, non appena il moderatore mi dette la parola, l’hostess si affrettò a togliermela essendosi esaurito il tempo disponibile; ho potuto parlare brevemente, per pochi secondi, in quanto il collega, che avrebbe dovuto dirigere la tavola rotonda successiva, mi ha messo a disposizione un breve spazio del tempo di cui disponeva, “essendo proprio curioso di sentire cosa avevo da dire” (così si è sostanzialmente espresso!): ho sollevato dei problemi, ma certo non  si è avuto il dibattito! Mentre ad Ariccia c’è stato praticamente un evidente rifiuto al confronto da parte di tutto il gruppo di lavoro e, in particolare, dei clinici!

1. “Conclusioni”

Il Prof. Materia ha negato la validità delle mie obbiezioni; mi sembrano, però, incontestabili alcuni errori interpretativi delle pubblicazioni citate o certe omissioni bibliografiche riguardanti lavori in contrasto con le tesi sostenute.

Devo aggiungere che ritengo ci sia stato un “misunderstanding”; ho l’impressione che  il commento del Prof. Materia faccia riferimento alla “Sintesi” del lavoro, comparsa sul mio sito, e non alla “Trattazione approfondita” dei vari aspetti dei problemi discussi, presente nello stesso sito, in cui sono riportate le documentazioni che supportano le mie tesi.

Ciò mi ha costretto ad una lunga replica, in cui ho inserito “le prove” delle mie affermazioni.

Tengo, però, a ringraziare il Prof. Materia per il suo intervento: esso dà la possibilità ai frequentatori del sito di avere una idea più chiara dei vari aspetti del dissenso. Naturalmente è inutile che dica al Prof. Materia come sia sempre lieto di pubblicare qualsiasi ulteriore commento ed ogni eventuale contestazione, convinto che il confronto, anche se aspro, è certamente utile per il progresso, a differenza del conformismo e dell’accettazione acritica delle idee.

Indicazioni bibliografiche relativi a lavori non citati nelle LG

1. 1. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A et al. Can assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsillectomy respiratory complications? Anesthesiology 2002; 96: 313-22.
2. 2. National Prospecive Tonsillectomy Audit.Tonsillectomy technique as a risk factor postoperative haemorrage. Department of error. Lancet. 2005; 366: 808.
3. 3. Brown PM. How safe is paediatric tonsillectomy? Int. J. Pediatric Otorhinolaryngology. 2006; 70: 575-7.
4. 4. Pinder D, Hilton M. Dissection versus diathermy for tonsillectomy (Review). The Cochrane collaboration.John Wiley & Sons, Ltd. 2008.
5. 5. Michael SW, Montague ML, Hussain SSM. Otolaryngology Head Neck Surgery. 2004; December: 833-6.
6. 6. Hilton M. Tonsillectomy technique-tradition versus technology. Lancet. 2004; 364: 642-3.

Il Prof. Giovanni Motta nel corso dell’estate 2009 ha pubblicato sul sito internet “Linee guida tonsillectomia. Osservazioni critiche sul documento SNLG”, alcuni commenti critici alle Linee guida “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia”.
Il documento SNLG è giudicato “erroneo e poco equilibrato”, tale da manipolare le regole metodologiche per la formulazione delle raccomandazioni nonché influenzato da interessi personali.

Quanto testo è la risposta alle argomentazioni riportate sul sito menzionato (scaricato il giorno 04/09/2009), per quanto riguarda gli aspetti metodologici e di contenuto. Le risposte sono articolate per i diversi punti presentati.

1. “Un allarme sproporzionato”
Il Prof. Motta sostiene che le preoccupazioni riguardo alla chirurgia adenotonsillare sarebbero ingiustificate, considerata la bassa mortalità per tonsillectomia in Italia, e che aver sviluppato linee guida sul tema sarebbe stato sostanzialmente inutile. Si trascura che l’obiettivo esplicito del Documento di indirizzo PNLG1 pubblicato nell’aprile 2003 è stato, oltre ad aumentare la sicurezza degli interventi, anche ridurre l’elevata variabilità socioeconomica2 e geografica (con oscillazioni da 3,5 a 19,0 x 10.000 tra varie regioni nell’anno 2000)3-5 dei tassi di tonsillectomia documentata in Italia, non giustificata dalle variazioni climatiche, indizio di inappropriatezza e di incertezza clinica sulle indicazioni all’intervento.
Il Prof. Motta non deve essere peraltro a conoscenza che il tema della sicurezza della chirurgia adenotonsillare è stato oggetto di un’audizione del Ministro della Salute alla Commissione Affari Sociali della Camera nel dicembre 2007 a seguito del decesso del bambino operato a Pistoia, che ha suscitato vasta eco tra i media, e che il Ministero ha successivamente avviato un’indagine conoscitiva “Sicurezza ed appropriatezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia” i cui risultati sono in corso di elaborazione (www.ministerosalute.it/qualita/news/).

Si sostiene inoltre, contro ogni evidenza disponibile, che il Documento di indirizzo abbia determinato un aumento degli interventi di tonsillectomia in Italia nel periodo 2003-2004, ignorando palesemente quanto illustrano le serie storiche delle dimissioni ospedaliere in Italia fornite dal Ministero della Salute, come ampiamente documentato anche su articoli peer-reviewed6-8 e sulla stampa divulgativa9-11. Nel 2003, anno di pubblicazione del documento, si verifica una diminuzione secca sia del volume di interventi di tonsillectomia che dei relativi tassi rispetto agli anni precedenti, mentre nel 2004 si registra un modesto effetto relapse rispetto all’anno indice (Tabella 1).
Tabella 1. Dimissioni ospedaliere e tassi di ospedalizzazione (x 10.000) per interventi di tonsillectomia (T) e di adenoidectomia (A). Italia, 1998-2004.
dimissioni tassi (per 10.000)
anno T A T A
1998 61.761 34.510 10,85 6,06
1999 60.235 32.660 10,58 5,74
2000 61.109 32.616 10,73 5,73
2001 62.287 32.478 10,93 5,70
2002 59.916 30.604 10,51 5,37
2003 51.983 27.932 9,07 4,87
2004 54.326 26.928 9,38 4,65

Nel 2004 si registra inoltre una marcata diminuzione della variabilità geografica tra le regione italiane rispetto all’anno 2000, per la diminuzione dei tassi nelle regioni ove erano più elevati e un aumento in quelle con i valori più bassi 6-8.

2. Episodi febbrili: un parametro attendibile?
Nel sito si contesta la raccomandazione contenuta nel documento SNLG di limitare le indicazioni alla tonsillectomia ai soli casi di tonsillite ricorrente di comprovata gravità che soddisfino sia per i bambini sia per gli adulti vari criteri, in primis quello di cinque o più episodi di tonsillite per anno, sostenendo che la raccomandazione (livello di prova II, forza A) può essere “fonte di disinformazione e di contenziosi medico-legali”.
Tale raccomandazione ricalca quella delle Linee guida SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), recentemente aggiornate12, con livelli di prova e forza delle raccomandazioni elevate in quanto si basa anche sui risultati dei trial del gruppo di Van Staij13-15 e sul RCT di Alho16, oltre che sulle revisioni sistematiche di Clinical Evidence17. In sintesi, a fronte di un beneficio modesto rispetto all’attesa vigile, la raccomandazione è quella di operare solo i casi di tonsillite ricorrente severa.
Si ricorda inoltre che il rapporto tra livello di prova e forza della raccomandazione non è più da considerare automatico, in quanto le raccomandazioni derivano da un giudizio complesso e ponderato tra benefici e svantaggi preso dagli esperti in base non solo alle prove di efficacia disponibili ma anche ai rischi, alle implicazioni e ai costi che l’intervento comporta.

3. Quali esami prima dell’intervento?
Per la diagnosi dei disturbi respiratori del sonno del bambino (OSAS), la Linea guida SNLG raccomanda come test iniziale la pulsiossimetria notturna, da eseguire a domicilio (III/A) – sulla base delle prove riportate in due studi di coorte condotti presso l’autorevole gruppo canadese di Brouillette18-19 – per l’elevato potere predittivo positivo (97%), la semplicità di esecuzione e l’economicità. Per inciso, nel corrente anno un’analoga raccomandazione è stata formulata nel Regno Unito dal “Multidisciplinar working party on tonsillectomy and adenoidectomy in children with sleep-related breathing disorders” 20. La Linea guida SNLG rimanda la più indaginosa e costosa polisonnografia ai soli casi con risultati non conclusivi e con persistenza prolungata dei sintomi, suggerendo anche come possibile alternativa di maggior praticabilità la sua esecuzione domiciliare.
Nel sito del Prof. Motta tale raccomandazione viene definita “inaudita”, priva di prove a supporto (“errata interpretazione di un precedente lavoro scientifico” ?) e riportata come classificata di “Buona pratica clinica” (?). Inoltre, nel sito si menziona che i centri dove si effettuano i test polisonnografici sono “gestiti da pediatri”, insinuando, come più oltre ribadito, che tale raccomandazione sia frutto di un conflitto di interesse. Rendiamo noto al Prof. Motta che i Centri attivi in Italia sono di norma gestiti da esperti di medicina del sonno dell’A.I.M.S. (Associazione Italiana di Medicina del Sonno), cui afferiscono rappresentanti delle Società italiane di Neurologia, Pneumologia, O.R.L., Pediatria.

4. Tecniche chirurgiche a confronto
Anche in questo caso, le critiche riportate nel sito sono fuorvianti e prive di fondamento. Si sostiene che “Nel riportare i reperti bibliografici gli Autori delle linee guida danno rilevanza maggiore a quei lavori i cui risultati depongono per una più alta incidenza delle emorragie postoperatorie a seguito della dissezione a caldo e quindi raccomandano con determinazione le tecniche di dissezione limitando la diatermia bipolare al solo controllo dell’emostasi”. La raccomandazione appare “ingiustificata” ed esporrebbe i chirurghi al rischio di contestazioni medico-legali ingiustificabili.
Riguardo alle tecniche chirurgiche, la Linea guida SNLG prende in esame complessivamente più di 40 tra revisioni sistematiche, studi di coorte di grandi dimensione e RCT. In particolare, le raccomandazioni riguardo al minor rischio di emorragia postoperatoria con le tecniche “a freddo” si basano su una revisione sistematica21, sul registro inglese della National Prospective Tonsillectomy Audit 22-23 (più di 13.000 pazienti) e su altri due studi di coorte di grandi dimensioni24-25.

5. Il ruolo del pediatra
Nel sito si critica il fatto che le Linee guida dedichino uno spazio specifico ai compiti del pediatra e del medico di famiglia nella gestione della patologia tonsillare, sollevando “giustificati dubbi” su possibili conflitti di interessi per gli autori del documento.
La multidisciplinarietà rappresenta uno dei requisiti metodologici di una linea guida di buona qualità, e l’integrazione delle diverse competenze disciplinari, in particolare tra otorinolaringologi, pediatri e medici di famiglia, è una riconosciuta necessità organizzativa per migliorare la qualità dell’assistenza per la patologia adenotonsillare. Le altre insinuazioni contenute nel paragrafo qualificano chi le ha redatte.

6. Criteri e presupposti nella definizione delle linee guida
Nel sito viene messo in dubbio il rigore metodologico del documento e se ne contesta lunghezza e numero eccessivo di raccomandazioni, in confronto con altre linee guida internazionali.
Le comparazioni con altri documenti internazionali hanno poco senso, essendo il confronto fatto con documenti dissimili per argomento: la Linea guida SNLG è l’unico documento esistente che esamina i vari aspetti della chirurgia adenotonsillare.
Si ricorda che la Linea guida è stata redatta in accordo alla metodologia SNLG26, ed è stata sottoposta a revisione esterna da parte di un gruppo di qualificati esperti tra cui tre otorinolangologi, due pediatri, un direttore sanitario e un metodologo esperto di linee guida per la pratica clinica.
Il documento è stato presentato e discusso in numerosi convegni scientifici, nazionali e internazionali, compresi i congressi delle Società medico-scientifiche interessate, ed è stato distribuito (5.000 copie) a medici e autorità sanitarie.

7. Conclusioni
Nel sito si arriva a sostenere che la Linea guida SNLG abbia stravolto la “normativa particolarmente rigorosa” esistente in Italia, “mistificando i dati della letteratura o interpretandoli in modo non corretto, ma principalmente manipolandone le regole” e che gli Autori “invece di attenersi a rilievi obiettivi dedotti dalle ricerche scientifiche hanno preferito trarre le loro deduzioni (…..) facendo riferimento ad orientamenti personali, assai spesso non obiettivi, in quanto influenzati da precisi interessi”.
Le risposte punto per punto dimostrano l’infondatezza di tali affermazioni.

Bibliografia
1. Programma Nazionale per le Linee Guida. Ministero della Salute. Istituto Superiore di Sanità. Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio. Documento di indirizzo: “Appropriatezza clinica ed organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia”. Aprile 2003.
2. Materia E, Rossi L, Spadea T, Cesaroni G, Arcà M, Perucci CA. Diseguaglianze nell’assistenza sanitaria: ospedalizzazione e posizione socioeconomica a Roma. Epidemiologia e Prevenzione 1999; 23: 197-206.
3. Materia E, Di Domenicantonio R, Baglio G, Marchisio P, Perletti L, Mele A, Guasticchi G. Epidemiologia della tonsillectomia in Italia. La Pediatria Medica e Chirurgica 2004; 26: 179-86.
4. Materia E, Baglio G, Mele A, Guasticchi G. Linee guida per la promozione dell’appropriatezza clinica ed organizzativa. L’esempio della tonsillectomia. Tendenze Nuove 2004; 1: 55-64.
5. Materia E, Baglio G, Bellussi L, Marchisio P, Perletti L, Pallestrini E, Calia V. The clinical and
organisational appropriateness of tonsillectomy and adenoidectomy – An Italian perspective. Int J Pediatric Otholaringol 2005; 69: 497-500.
6. Sistema Nazionale per le Linee Guida. Ministero della Salute. Istituto Superiore di Sanità. Laziosanità-ASP Lazio. Linea Guida: Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. Marzo 2008.
7. Materia E, Rossi L, Di Domenicantonio R, Baglio G, Marletta S, Lispi L, Marchisio P, Bellussi L, Pallestrini E. Impatto del documento PNLG sugli interventi di adeno-tonsillectomia. Rapporto Osservasalute 2007; 510-4.
8. Materia E, Rossi L, Di Domenicantonio R, Baglio G, Marletta S, Lispi L. Impact evaluation of clinical guideline on tonsillectomy in Italy. Proceeding of 4th Annual G-I-N Conference. Collaboration in Clinical Practice Guidelines. August 22-25, 2007, Toronto (Canada).
9. Satolli R. La rivoluzione delle tonsille. Sapere; ottobre 2007: 28-9.
10. Cima S, Satolli R. Un gran risparmio di tonsille. www.partecipasalute.it 14/11/2007
11. Palmerini C. Tonsille, non conviene più darci un taglio. Panorama 31/5/2007.
12. SIGN. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. A national clinical guideline. January 2009.
13. van Staaij BK, van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ 2004; 329: 651-4.
14. Buskens E, van Staaij BK, van den Akker J, Hoes AW, Schilder GM. Adenotonsillectomy or watchful waiting in patients with mild to moderate symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 1083-8.
15. Le TM, Rovers MM, van Staaij BK, van den Akker EH, Hoes AW, Schilder AGM. Alterations of the oropharingeal microbical flora after adenotonsillectomy in children. Arch Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 969-72.
16. Alho OP, Koivunen P, Penna T, Teppo H, Koskela M, Luotonen J. Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adult: randomised controlled trial. BMJ 2007; 334: 939-41.
17. McKerrow W. Tonsillitis. Clinical Evidence 15, June 2007: 188-9. London: BMJ Publishing Group, 2007.
18. Brouillette RT, Morelli A, Leimanis A, Waters KA, Luciano R, Ducharme FM. Nocturnal Pulse Oximetry as an Abbreviated Testing Modality for Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Pediatrics 2000; 1054: 405-12.
19. Nixon GM, Kermack AS, Davis GM, Manoukian JJ, Brown KA, Brouillette RT. Planning adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea: The role of overnight oximetry. Pediatrics 2004; 113: e19-e25.
20. Robb PJ, Bew S, Kubba H, Murphy N et al. Tonsillectomy and adenoidectomy in children with sleep related breathing disorders: consensus statement of a UK multidisciplinary working party. Clinical Otolaryngology 2009; 34: 61-63.
21. Mowatt G, Cook JA, Fraser C, McKerrow WS, Burr JM. Systematic review of the safety of electrosurgery for tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2006; 31: 95-102.
22. Lowe D, van der Meulen J, Cromwell D, Lewsey J, Copley L, Browne J, Yung M, Brown P. Key messages from the National Prospective Tonsillectomy Audit. Laryngoscope 2007; 117: 717-24.
23. National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage. Lancet 2004; 364: 697-702.
24. Lee MSW, Mountague ML, Hussain SSM. Post-tonsillectomy hemorrhage: cold versus hot dissection. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 833-6.
25. Gendy S, O’Leary M, Colreavy M, Rowley H, O’Dwyer T, Blayney A. Tonsillectomy – cold dissection vs. hot dissection: a prospective study. Ir Med J 2005; 98: 243-4.
26. Programma Nazionale per le Linee guida. Manuale metodologico. Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica. 2002.

1. Un allarme sproporzionato
2. Episodi febbrili: un parametro attendibile?
3. Quali esami prima dell’intervento?
4. Tecniche chirurgiche a confronto
5. Il ruolo del pediatra
6. Criteri e presupposti nella definizione delle linee guida: un confronto
7. Conclusioni

1. Un allarme sproporzionato

Una patologia infiammatoria, come quella adeno-tonsillare, che comporta in Italia, nei bambini, da 50.000 a 60.000 interventi chirurgici non può non richiamare l’attenzione delle Autorità Sanitarie. Un’attenzione anche preoccupata, se un intervento chirurgico, ritenuto semplice e, quindi, praticamente privo di rischi, dà luogo ad eventi mortali, che hanno una larga eco nella stampa di informazione.
Le Autorità Sanitarie competenti hanno ritenuto opportuno creare una Commissione composta da autorevoli studiosi, integrata da valorosi collaboratori e supportata da un adeguato Comitato di Redazione; questa Commissione, nel contesto delle attività del “Sistema Nazionale per le Linee Guida”, ha pubblicato nel 2003 un “Documento di Indirizzo” (DI) e nel 2008 delle “Linee Guida” (LG).

Ma tale problema esiste realmente? Nel DI si legge:

“L’incidenza della mortalità postoperatoria riportata in letteratura si approssima a quella dell’anestesia generale da sola, con un decesso ogni 10.000-35.000 casi….In Italia, nel triennio 1999-2001, sulla base dei dati trasmessi al sistema informatico ospedaliero del Ministero della salute, risultano complessivamente tre decessi avvenuti in seguita a chirurgia adenotonsillare, pari ad 1 caso ogni 95.000 interventi”.

Da quanto  esposto non ci sembra che in Italia per la chirurgia adeno-tonsillare si debbano realisticamente prospettare valide preoccupazioni.

Dei tre incidenti mortali secondari ad una patologia tonsillare, avutisi nel periodo dicembre 2007 – aprile 2008, di cui la stampa ha dato informazione, solo due riguardano interventi di adenotonsillectomia; questi ultimi si sono avuti a distanza rispettivamente di 2 e di 3 giorni dall’operazione. E’ improbabile che tali incidenti si sarebbero evitati mettendo in atto le “raccomandazioni” previste nelle LG; essi, però, pongono sicuramente il problema dei rischi, che possono derivare da una troppo breve degenza dei pazienti in Ospedale dopo l’intervento e, in particolare, della loro effettuazione in day hospital.
Secondo le “Linee Guida” in discussione (LG):

“In Italia, a seguito della diffusione del documento di indirizzo PNLG, si è verificata dal 2003 una riduzione del numero di interventi di chirurgia tonsillare e un decremento della variabilità geografica dei tassi standardizzati di tonsillectomia…La variabilità dei tassi standardizzati regionali di tonsillectomia si è ridotta, tra il 2000 e il 2004”.

La tesi delle LG, è sostenuta sulla base dei dati raccolti dal 1998 al 2004. Il DI (PNLG) è stato pubblicato nell’aprile 2003; ma:

• La diminuzione degli interventi chirurgici considerati si è avuta nel periodo precedente la sua pubblicazione (1998/2003); ciò presumibilmente fa parte di un trend iniziato vari anni prima in relazione ai miglioramenti delle condizioni sociali della popolazione ed al potenziamento delle terapie mediche e dell’assistenza socio-sanitatria: non certo alle “Raccomandazioni” riportate nel DI!
• Nel periodo successivo a tale pubblicazione, cioè nel 2003 – 2004 si è avuta non una diminuzione ma un aumento degli interventi (il tasso di tonsillectomia è passato da 9,1% a 9,4%); in alcune regioni ( per es. nella Basilicata, citata espressamente – ed erroneamente – nella LG) il tasso richiamato non è diminuito, ma è aumentato da 3,5 a 4,2!!

Certamente la finalità delle LG è non di ridurre incondizionatamente il numero degli interventi di tonsillectomia, ma di razionalizzarne le indicazione e la tecnica, migliorandone i risultati.

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2. Episodi febbrili: un parametro attendibile?

Una delle principali “raccomandazioni” delle LG, proposta con “Forza elevata” (Forza A), riguarda il numero degli episodi febbrili che giustificano l’operazione: essi devono essere almeno 5 per anno.
Questo orientamento contrasta con quello assunto in campo internazionale; le Linee Guida dell’AAO (American Academy of Otolaryngology-Head And Neck Surgery) ritengono valida l’indicazione dell’intervento di adenotonsillectomia anche in presenza di 3 episodi febbrili. Le Linee Guida Scozzesi concordano con quelle italiane sui 5 episodi febbrili; ma ne differiscono in quanto a questo parametro riconoscono il grado più basso di evidence; infatti esso non è giustificato da risultati di ricerche qualificate, ma è suggerito da comitati di esperti o da esperienze cliniche autorevoli. Va sottolineato che una tale valutazione “ Indicate an absence of directly applicable clinical studies of good quality”.
Tale concetto smentisce quanto affermato nelle LG italiane, secondo cui il riferimento ai 5 episodi febbrili deriva da un’approfondita ricerca scientifica. In altri termini il riferimento ai 5 episodi febbrili secondo la SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) costituisce un consiglio, del quale oltretutto si segnala l’opinabilità, e non una raccomandazione tassativa, come si sostiene invece nelle LG del nostro Paese.
Ma il contrasto più rilevante con la rigorosa affermazione relativa alla esigenza di almeno 5 episodi febbrili per la programmazione di un intervento di adenotonsillectomia, è costituito da un dato inoppugnabile (per altro documentato da indagini retrospettive multicentriche coordinate dalla Scuola di Napoli): infatti nessuno può negare che il quadro clinico delle infiammazioni adenotonsillari è caratterizzato, oltre che dagli episodi febbrili, anche da altri sintomi non meno importanti (ostruzione nasale, otiti ricorrenti, ecc.) e che queste manifestazioni patologiche non devono essere ignorate nel porre l’indicazione all’operazione: anzi, se particolarmente rilevanti, ne costituiscono la motivazione principale.
La tassativa affermazione relativa all’esigenza di 5 episodi febbrili annui per porre l’indicazione al trattamento chirurgico, non è soltanto ingiustificata, ma essa può essere fonte di disinformazione ed anche di contenziosi medico-legali: ciò è sicuramente in evidente contrasto con le finalità delle Linee Guida!

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3. Quali esami prima dell’intervento?

Le LG italiane escludono degli esami preventivi all’intervento, di cui è assai discutibile la mancanza di utilità (esami ematologici, radiografia del torace, indagini cardiologiche).
Per contro gli Autori delle LG italiane sostengono la necessità di altre indagini, su presupposti assai opinabili. Tutti i bambini con adenoidi di un certo rilievo e/o con ipertrofia tonsillare hanno disturbi respiratori nel sonno; in questi casi gli Autori delle LG italiane formulano una raccomandazione pressante perchè in essi venga praticata una pulsiossimetria notturna; questa indagine, sulla cui validità, ai fini di un accertamento di eventuali rischi operatori o postoperatori non esistono attualmente prove scientifiche, è praticata solo in centri di polisonnografia gestiti da pediatri; essa viene raccomandata nelle LG italiane (e solo in esse!) facendo riferimento alla “Buona Pratica Clinica” (evidentemente degli Autori), oltre che ad una errata interpretazione di un precedente lavoro scientifico (è inaudito!).

4. Tecniche chirurgiche a confronto

La scelta della tecnica chirurgica da impiegare nella esecuzione della tonsillectomia riveste una rilevante importanza sul piano pratico, in relazione al fatto che essa può favorire o meno l’insorgenza di emorragie postoperatorie, cioè delle complicanze più frequenti di tale intervento; esse eccezionalmente possono anche avere un esito infausto. L’impiego, quindi, di una tecnica che, in base ai dati emersi da ricerche obbiettive e documentate, dia luogo a manifestazioni emorragiche più frequenti, può, evidentemente, costituire, nell’eventualità che si abbia una tale complicanza, una ragione valida per contestare al chirurgo una responsabilità professionale. Nella pratica corrente il problema fondamentalmente riguarda il confronto fra due tecniche: la dissezione “a freddo”, eseguita con i comuni taglienti, ovvero la dissezione “a caldo”, attuata con la diatermia.
Nel riportare i reperti bibliografici gli AA. delle LG danno una rilevanza maggiore a quei lavori, i cui risultati depongono per una più alta incidenza delle emorragie postoperatorie a seguito dell’impiego della dissezione a caldo e quindi “raccomandano” con determinazione: “le tecniche di dissezione limitando la diatermia bipolare al solo controllo dell’emostasi”.
In effetti i dati della letteratura non sono così univoci, né forniscono elementi probatori tanto validi da giustificare una tale conclusione; vari fattori, infatti, possono condizionare le caratteristiche e l’incidenza delle manifestazioni emorragiche: l’epoca della loro insorgenza (intraoperatorie o postoperatorie; immediatamente successiva all’operazione o distanziate da essa di un certo numero di giorni ), le modalità di uso della diatermia (per dissecare la tonsilla o, soltanto, per effettuare l’emostasi), l’età dei pazienti, la stessa esperienza del chirurgo; queste variabili, difficilmente analizzabili nelle singole ricerche, rendono evidentemente discutibili i relativi risultati.
Sulla base di queste premesse la “Raccomandazione” con forza elevata (“A”) relativa alla tecnica chirurgica da impiegare per la tonsillectomia appare ingiustificata; essa, inoltre, nel caso di complicanze – molto rare, ma inevitabili qualsiasi sia la tecnica impiegata – espone i chirurghi al rischio di contestazioni medico-legali ingiustificate e, quindi, inique.

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5. Il ruolo del pediatra

In nessuna delle LG elaborate in altri Paesi sul tema in discussione si fa riferimento al ruolo particolare di una delle discipline coinvolte nella loro stesura. Invece nelle LG italiane il “Ruolo del pediatra e del medico di famiglia” è oggetto, oltre che di un capitolo specifico, di varie raccomandazioni che trattano espressamente le mansioni da affidare ai pediatri sia nella “diagnosi di patologia adenotonsillare, in particolare nei bambini con sospetta OSAS”, sia per l’assistenza pre- e post-operatoria, sia, anche, per la valutazione dei risultati dell’intervento.
Le tesi sostenute in proposito sono, in genere, prive di supporti probatori validi e portano a Raccomandazioni di “Forza” assai dubbia, perché in genere fondate su principi generici di “Buona Pratica Clinica” o su opinioni di esperti (per altro non citati) o “di membri del gruppo di lavoro responsabili di questa linea guida”.
In contrasto con quanto dichiarato in merito all’esclusione di ogni possibile “Conflitto di interessi”, giustificati dubbi sorgono sul richiamo, assolutamente inusuale in questo genere di documenti, al ruolo dei Pediatri negli interventi oggetto delle LG e, principalmente, alle indagini strumentali per la diagnosi di OSA (che vengono eseguite in reparti gestiti in genere dai pediatri), molto costose e di discutibile importanza, per lo meno nella maggioranza dei casi.

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6. Criteri e presupposti nella definizione delle linee guida: un confronto

E’ importante ricordare che nella elaborazione di Linee Guida nel settore sanitario presupposti fondamentali – oltre alla chiarezza, all’obbiettività ed alla sinteticità dei concetti esposti – sono:

• un’attenta selezione delle fonti scientifiche, a cui si richiede un rigoroso rispetto dei principi dell’Evidence Based Medicine (EBM);
• una graduazione equilibrata dei “livelli di prova“, che sarà evidentemente condizionata dal rigore delle ricerche scientifiche citate e, quindi, dall’EBM (nelle LG italiane sono presi in considerazione 6 livelli, classificati dal I al VI);
• una valutazione corretta della “forza delle raccomandazioni”, che , per lo meno da un punto di vista logico, dovrebbe tener conto del livello di prova (nelle LG studiate sono presi in considerazione 5 livelli, classificati dall’A alla E).

Nelle LG italiane non sempre questa correlazione fra i tre presupposti segnalati è stata rispettata: alcune discrepanze appaiono evidenti se si effettua un confronto con le Linee Guida elaborate in altri Paesi:

• il documento della Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), del 1999 comprende 31 pagine e riporta 17 raccomandazioni, di cui nessuna di grado A; inoltre, solo 3, ossia il 18%, si basano sul punto di vista del Gruppo di Lavoro;
• quello dell’AAO (American Academy of Otolaryngology-Head And Neck Surgery) del 2000 è molto sintetico e si limita a solo 4 pagine;
• le LG italiane comprendono 64 pagine e riportano 79 raccomandazioni, di cui 30 con forza “A”; ben 28 “raccomandazioni”, ossia il 35%, sono state espresse facendo riferimento non a documenti scientifici ma all’opinione di esperti, presumibilmente i componenti il Gruppo di Lavoro).

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7. Conclusioni

In conclusione, ciò che sconvolge è che una normativa particolarmente rigorosa che regola la formulazione di Linee Guida in Italia, emanata col D.M. del 30.06 2004, possa essere stata stravolta non solo mistificando i dati della letteratura o interpretandoli in modo non corretto, ma principalmente manipolandone le regole: infatti, di frequente gli Autori delle LG italiane, invece di attenersi ai rilievi obbiettivi dedotti dalle ricerche scientifiche, hanno preferito trarre le loro deduzioni e pervenire a tassative raccomandazioni, facendo riferimento – in contrasto anche con gli indirizzi internazionali relativi al delicato settore delle Linee Guida – ad orientamenti personali, assai spesso non obbiettivi, in quanto influenzati da precisi interessi.

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Specializzato in Otorinolaringologia nel 1955 con il massimo dei voti presso l’Universita’ di Bologna, è abilitato alla Libera Docenza in Clinica Otorinolaringologica dal 1958 ed in Audiologia  dal 1964. 

TITOLI ACCADEMICI

• Incaricato dell’insegnamento di audiologia presso la Facoltà Di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna (a.a.1965/66, 1966/67, 1967/68 e 1968/69);
• Incaricato dell’insegnamento di clinica otorinolaringoiatrica presso la Facoltà Di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna (a.a.1966/67, 1967/68);
• Direttore della clinica otorinolaringoiatrica presso la Facoltà Di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna, dopo di essere stato ternato al primo posto al concorso a professore ordinario bandito per tale ruolo (dall’a.a. 1966/67 all’a.a. 1968/69);
• Direttore della clinica otorinolaringoiatrica presso la Facoltà Di Medicina e Chirurgia dell’Università di Cagliari, dopo di essere stato ternato al primo posto al concorso a professore ordinario bandito per tale ruolo (dall’a.a. 1971/72 all’a.a. 1973/74);
• Incaricato dell’insegnamento di audiologia presso la Facoltà Di Medicina e Chirurgia dell’Università di Cagliari (dall’a.a. 1969/70 all’a.a. 1973/74);
• Direttore della clinica otorinolaringoiatrica presso la I Facoltà Di Medicina e Chirurgia dell’Università di Napoli, per chiamata (dall’a.a. 1974/75 all’a.a 1975/76);
• Direttore della clinica otorinolaringoiatrica presso la II Facoltà Di Medicina e Chirurgia dell’Università di Napoli, per chiamata, (dall’a.a. 1976/77 all’a.a 2001/2002);
• Direttore della Scuola Di Specializzazione In Foniatria dell’Università “Federico II” di Napoli dall’a.a. 1990 /91 all’a.a.1997/1998;
• Direttore della Scuola Diretta A Fini  Speciali In Foniatria dell’Università “Federico II” di Napoli dall’a.a. 1977/78 all’a.a.1989/90;
• Direttore del Dipartimento Assistenziale Di  Otorinolaringoiatria e  Scienze Affini  dell’Università “Federico II” di Napoli di Napoli dal 1999 al 2002.

E’ docente del Dottorato Di Ricerca In Scienze Otorinolaringologiche “Istologia e biologia fisiopatologica del labirinto”, istituito (g.u. N.7 dell’8.1.1983) dal ministero della pubblica istruzione, dalla sua attivazione a tutt’oggi. 

ATTIVITA’ SCIENTIFICA 

L’attività scientifica e’ documentata da oltre 300 lavori, su argomenti di Otorinolaringologia e Specialità Affini, pubblicati su riviste italiane e straniere.

E’ direttore responsabile della Rivista di Otorinolaringologia Pediatrica (organo ufficiale della Società Italiana di Otorinolaringologia Pediatrica) dal 1989.

E’ stato direttore responsabile Rivista di Audiologia e Vestibologia Clinica (organo ufficiale della Associazione Italiana di Audiologia Clinica) dal 1998 al 2001.

Il Prof. Motta é componente del:

• Consiglio direttivo della rivista ACTA Otorhinolaryngologia Italica,
• Comitato scientifico de “L’Otorinolaringoiatria Pediatrica”;
• Consiglio direttivo della rivista “ACTA Phoniatrica Latina”;
• Comitato scientifico della rivista “Otorinolaringoiatria”;
• Consiglio direttivo della Società Italiana di otorinolaringoiatria;
• Consiglio direttivo della Soc. It. O.R.L. Pediatrica (S:I:O.P.);
• Consiglio direttivo della Soc. It. di Foniatria e di Logopedia (S.I.F.E.L.).

E’ stato membro dello Scientific Advisory Board del Centro Ricerche e Studi dell’Amplifon.

Ha presieduto:

• La Società Italiana di Foniatria e Logopedia (SIFEL) negli anni 1983-1985;
• L’Associazione Universitaria Otorinolaringoiatri (AUORL) negli anni 1989-1991.
• La Società Italiana di Otorinolaringoiatria Pediatrica (SIOP) negli anni 1988-1991;
• La Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale (SIO) negli anni 1994-1996. 

Nel 1992 gli é stata conferita la Medaglia D’Oro del  Ministero della Sanità.

E’ stato vicepresidente della Società europea di Otorinolaringoiatria (EUFOS) dal 1992 al 1996; attualmente fa parte del relativo Bureau Internazionale.

E’ autore di numerose opere a carattere monografico e di relazioni ufficiali a congressi nazionali ed internazionali.

Ha tenuto numerose relazioni a congressi nazionali ed internazionali ed ha organizzato numerose manifestazioni scientifiche. 

Nell’ambito della chirurgia con il Laser a CO2 il Prof. Motta è stato in Italia il suo più convinto sostenitore, specie per quanto riguarda l’impiego di tale tecnologia negli interventi sulla laringe e nelle operazioni per il trattamento delle sordità otosclerotiche.

Dopo aver organizzato nel 1982 e nel 1996 due Incontri Internazionali su tale chirurgia, negli anni successivi ha illustrato i risultati che essa consente di ottenere in numerosi congressi in Italia e all’estero, sulla base delle casistiche della sua Scuola, che sono tra le più numerose in campo internazionale.

Su tale tecnica è stato Relatore Ufficiale all’88° Congresso della Società Italiana di Otorinolaringoiatria, tenutosi a Genova il 24-26 maggio 2001.