Linee guida tonsillectomia

Conclusioni

Uno dei principali punti critici delle LG proposte in Italia è costituito, a mio parere, dal fatto che i Relatori hanno valutato le indicazioni dell’adenoidectomia e/o dell’adeno tonsillectomia prendendo in considerazione separatamente i vari sintomi delle manifestazioni infiammatorie del tessuto linfatico faringeo, senza tener conto che questi sintomi, pur potendo avere nei singoli casi gravità diversa, si influenzano a vicenda e configurano un quadro clinico unitario. Sulla base di tali premesse gli AA. hanno privilegiato, nella valutazione dei risultati chirurgici, quelli ottenuti sui singoli sintomi in ricerche randomizzate; l’applicazione delle tecniche della “EBM”, basate su RCT, non sempre consentono indagini adeguate per risolvere particolari problemi clinici, come quelli considerati nell’elaborazione delle LG.

Infatti, per attuare correttamente le indagini randomizzate sui singoli sintomi i ricercatori, che si sono interessati dell’argomento, hanno dovuto selezionare i casi che presentavano solo il sintomo oggetto della ricerca. In conseguenza di ciò i campioni studiati costituivano una percentuale molto bassa rispetto alla casistica globale presa in considerazione e, quindi, dovevano ritenersi poco rappresentativi di essa. Particolarmente significativo ci sembra in proposito quanto è accaduto con le ricerche relative alla validità dei trattamenti chirurgici nelle otiti; queste ricerche sono state condotte dopo aver selezionato con molto rigore pazienti che avevano le flogosi auricolari, ma che in genere non presentavano altre manifestazioni cliniche riferibili ad una patologia tonsillare o adenoidea. E’ logico che in questi casi le operazioni di adenoidectomia o di adenotonsillectomia non abbiano dato risultati  particolarmente soddisfacenti! C’è da chiedersi secondo quale logica questi pazienti siano stati operati! E se in questi casi siano stati rispettati tutti i principi etici, prescindendo dai parere delle commissioni preposte alla loro valutazione!

Per tali ragioni, con una ricerca multicentrica, di tipo retrospettivo (cfr.: Motta G. e Coll.: “L’Adenotomsillectomia e l’Adenoidectomia in età pediatrica”, già citato), si è cercato di stabilire, nei soggetti con una patologia infiammatoria tonsillare e/o adenoidea, quali risultati fosse possibile conseguire, con un follow up di almeno due anni, per i vari sintomi, in relazione anche alla loro gravità ed al loro andamento nei soggetti di controllo, sottoposti solo a cure mediche.

Indipendentemente da questa premessa, le LG, oggetto della discussione, danno luogo a varie perplessità non solo per gli indirizzi seguiti nella scelta e nella valutazione dei dati della letteratura, ma anche per la opinabilità delle deduzioni e delle “raccomandazioni”. In proposito mi preme far notare quanto segue.

1.  Le Linee Guida prodotte in altri Paesi (a cui quelle italiane si sono ispirate!) per prevenire il loro uso in procedimenti speculativi contro i sanitari si sono preoccupate di segnalare i limite degli indirizzi proposti.

• La SIGN afferma:”This report is not intended to be construed as a standard of medical care. These parameters of practice should be considered guidelines only. Adherence to them will not ensure a successful outcome in every case, nor should they be construed as including all proper methods of care or excluding other acceptable methods of care aimed at the same results. The ultimate judgement regarding a particular clinical procedure or treatment plan must be made by the doctor in light of the clinical data presented by the patient and the diagnosis and the treatment options available.”
• Le Linee Guida della American Academy of Otolaryngology rileva: “The Clinical Indicators for Otolaryngology–Head and Neck Surgery are guidelines only. In no sense do they represent a standard of care. The applicability of an indicator for a procedure, and/or of the process or outcome criteria, must be determined by the responsible physician in light of all the circumstances presented by the individual patient. Adherence to these guidelines will not ensure successful treatment in every situation. The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Inc. emphasizes that these clinical indicators should not be deemed inclusive of all proper treatment decisions or methods of care, nor exclusive of other treatment decisions or methods of care reasonably directed to obtaining the same results.“
• Le Linee Guida dell’American Academy of Pediatrics sull’otite media effusiva segnalano: “This guideline is not intended as a sole source of guidance in evaluating children with OME…. It is not intended to replace clinical judgement or establish a protocol for all children with this condition and may not provide the only appropriate approach to diagnosing and managing this problem.”

Credo che pareri così decisi costituiscano riferimenti importanti al fine di prevenire procedimenti giudiziari per presunte colpe professionali! Nessun avvertimento simile esiste nelle LG proposte in Italia!

Il rilievo deriva dal fatto che i criteri discutibili alla base delle “Raccomandazioni” possono costituire, nei casi di insuccessi  o qualora i pazienti non siano soddisfatti, elementi importanti ed autorevoli, per ingiustificate colpevolizzazioni dei sanitari.

1. 2.     Ci si chiede in base a quali esigenze si sia proceduto alla elaborazione di queste LG, anche perché Linee Guida analoghe sono state prodotte solo in due paesi: la Scozia e gli USA (non vengono riportate nelle LG altre segnalazioni);

In proposito si deve notare come queste LG si riferiscano ad interventi chirurgici che mostrano una evidente tendenza alla riduzione non solo in Italia, e non certo per il “Documento di indirizzo” pubblicato nel 2003,  ma anche in vari  altri Paesi, per le modificate condizioni socio-economiche e per le nuove acquisizioni nel campo delle terapie mediche.
NON CREDO CHE UNA TALE ESIGENZA SIA STATA ESPRESSA DAGLI OTORINOLARINGOIATRI!

1. 3.     L’incredibile pletora delle “raccomandazioni, che raggiungono il numero di 79 di cui 30 con forza “A” (28 “raccomandazioni”, ossia il 35%, sono state espresse facendo riferimento non a documenti scientifici ma all’opinione di esperti, presumibilmente i componenti il Gruppo di Lavoro) rende il documento non aderente alle esigenze di linearità e di chiarezza, che esso richiederebbe, e solleva molti dubbi sulla sua obbiettività e sulla sua reale aderenza ai principi della EBM. Questo rilievo appare ancora più evidente, se si fa riferimento alle Linee Guida elaborate dal SIGN: esse si limitano a 17 “raccomandazioni”, di cui nessuna di grado “A” (solo  3 , ossia il 18%, si basano sul punto di vista del Gruppo di Lavoro) .
2. 4.     Non può non destare seri dubbi sull’obbiettività del documento il fatto che  la “Forza” elevata di varie“Raccomandazioni” (“Raccomandazione A”) sia basata su prove di livello molto basso (“VI Livello”); o che essa si fondi su una “Buona Pratica Clinica”! Mentre sono ignorati, ai fini delle “Raccomandazioni”,  i lavori italiani sull’argomento, relativi all’importanza delle “comorbosità” per le indicazioni chirurgiche. 
3. 5.     In nessuna delle LG, elaborate in altri Paesi sul tema in discussione, si fa riferimento al ruolo particolare di una delle discipline coinvolte nella loro stesura. Invece nelle LG italiane il “Ruolo del pediatra e del medico di famiglia” è oggetto, oltre che di un capitolo specifico, di varie raccomandazioni che trattano espressamente le mansioni che devono essere affidate ai pediatri sia nella “diagnosi di patologia adenotonsillare, in particolare nei bambini con sospetta OSAS”, sia per l’assistenza pre- e post-operatoria sia, anche, per la valutazione dei  risultati dell’intervento.
   Le tesi sostenute in proposito sono, in genere, prive di supporti probatori validi e portano a Raccomandazioni di “Forza” assai dubbia, perché in genere fondate su principi di “Buona Pratica Clinica” o su opinioni personali di esperti (per altro non citati) oppure “di membri del gruppo di lavoro responsabili di questa linea guida”.
   In contrasto con quanto dichiarato in merito all’esclusione di ogni possibile “Conflitto di interessi”, giustificati dubbi sorgono  sul richiamo, assolutamente inusuale in questo genere di documenti, al ruolo dei Pediatri negli interventi oggetto delle LG e, principalmente, alle indagini strumentali per la diagnosi di OSAS (che vengono eseguite in reparti gestiti in genere dai pediatri), molto costose e di discutibile importanza, per lo meno nella maggioranza dei casi; può, forse essere utile ricordare come nel Manuale per l’elaborazione di L.G. del PNLG si specifica che un “Conflitto di Interessi” può derivare: “…da condizionamenti culturali e professionali (quando la promozione di una certa tecnologia o intervento è occasione di acquisizione di prestigio professionale e di categoria per gruppi o società scientifiche)” .
4. 6.     Credo, infine, che la scomparsa, nella elaborazione finale delle Linee Guida, di vari nominativi di autorevoli Otorinolaringoiatri nell’elenco degli Autori e dei Referee, per altro inclusi nel “Documento d’indirizzo”, alla cui stesura presumibilmente hanno partecipato, debba considerarsi – fino a prova in contrario – una evidente dimostrazione di dissenso.

LO SO: TUTTO CIO’ NON E’ CREDIBILE!! MA E’ INCREDIBILMENTE VERO!!!